感染性骨不连,骨不愈合
Treatment of infectious pseudarthrosis
目的
  研究化脓性关节炎、骨髓炎引起的感染性骨不愈合、畸形及假关节一期综合治疗的新方法。
方法
  运用中西医结合,一期综合治疗感染性骨不愈合及畸形、假关节,该疗法主要包括:1.有效有限的病灶清除;2.一期植骨;3.截骨矫形;4.改良川岛式冲洗(王氏冲洗);5.内外固定;6.辨证论治,运用中药。
结果
  114例全部治愈,瘘孔平均1个月全部闭合,感染性骨不愈合及假关节均获得坚强骨愈合,畸形得到矫正,关节功能恢复。随诊8个月到14年骨髓炎无复发。
结论
  运用中西医结合治疗感染性骨不愈合畸形与假关节,以病灶清除、持续冲洗为基础同时进行截骨矫形、骨皮瓣移植、一期植骨、内外固定、中药应用,通过一期手术完成治愈炎症、骨皮肤缺损修复、骨接合、矫正畸形等多个治疗目的;具有疗程短、痛苦小骨愈合迅速、复发率低、花费少等特点。骨与关节病变同时治疗,是抢救关节的有效方法。骨髓炎,中医认为属于附骨疽的范围。在抗生素十分发达,各种先进手术广泛应用的今天,感染性骨不愈合、畸形及假关节的治疗仍十分困难。困难的原因:1.控制感染;2.要达到骨牢固愈合;3.要修复骨与皮肤的缺损;4.耐药菌多;5.患者免疫力低;6.病变复杂,反复手术;7.经济困难;8.失去治疗的信心,对医院不信任。国内外长期以来传统的观念是:必须在炎症彻底治愈6个月以后,才能进行骨接合及畸形矫正术。关节长期固定,长期住院,反复多次手术,不仅给患者肉体上精神上带来极大痛苦,同时也给社会保险及家庭带来严重困难与负担。我们创用中西医结合一期综合治疗感染性骨不愈合畸形与假关节,取得满意疗效。这种方法以病灶清除及改良川岛冲洗(王氏冲洗)为基础,同时进行截骨矫形,骨皮瓣移植、植骨、内、外固定,通过一期手术完成炎症治愈、矫正畸形、骨皮肤修复、骨接合等多个治疗目的。手术前后应用中药。从1988年—2002年,治疗各种类型感染性骨不愈合畸形与假关节114例。 
  1988年至2002年我们创用中西医结合一期综合治疗各种类型的感染性骨不愈合与假关节114例, 取得满意疗效
临床资料
1.1 一般资料   本组114例,男86例,女28例。手术时年龄9--63岁;既往手术最少3次,最多14次。原因:血源性60 例外伤性50例,医源性4例.病菌:金葡菌54例,绿脓杆菌26例,大肠杆菌18例,MRSA10例,不明原因6例.发病部位:胫骨79例,股骨21例,锁骨1例,掌骨3例,尺骨6例,肱骨4例. 1.2 手术方法   单纯病灶清除及冲洗术30例,骨移植术33例,吻合血管骨移植术9例,带血管蒂骨移植术6例, Papineau法13例,Decortication法35例。固定方法:石膏固定34例,内固定6例,外固定架固定74 例持续冲洗时间为10—26天,平均15天。术后应用中药治疗2--6个月,抗生素一般应用14天最长1个月 1.3 结果  本组全部治愈,窦道平均1个月内全部闭合,随诊时间8个月--14年,骨髓炎无复发,恢复劳动能力,完全负重行走。
讨论
1.1中医药辨证施治
  中医认为骨髓炎属于附骨疽的范围。汉张仲景《金贵要略》说的病金疮,即刀、斧、箭剑所致形 成的开放性骨关节感染症。中药在感染性骨不愈合及假关节的治疗中,有特殊的功效。感染性假关节,按中医传统观念属于 附骨疽的范畴。本病均为骨髓炎亚急性期,慢性期及反复多次手术后,而骨不愈合。由于其病况多变, 应按中医辨证施治。
  1)瘘道感染期 表现局部红肿、疼痛、瘘道有炎症渗出、身体有冷热、舌红、苔黄腻、脉细数。     治宜:益气养阴、清热解毒、佐以活血排脓、方选黄芪四物汤加五味消毒饮、加乳香、没药。发 热加柴胡,去生地。局部外敷金黄散或王不留行散。 2)气血两虚期 因病程长反复多次手术、瘘孔排脓、气血两虚、面色苍白、舌淡苔白、脉细弱;局部疼痛、日轻 夜重、伤口不愈合、脓汁量大而稀少、纳差。治宜:大补气血为主。方选:人参养荣汤或八珍汤加减。 3)肾虚期 手术后1--3个月,此时病情相对稳定,但肾阳衰微,表现为面色苍白、体弱气衰、四肢冷、脉细 弱、舌淡苔白、骨愈合迟缓或不愈合。治宜:温补肾阳,健筋壮骨。方选:先天大造丸,加黄芪、公英、紫花地丁、白头翁等清热解毒药。4)对创面较大,无法植皮或植皮后未愈合者,内服人参养荣汤外敷生肌膏。
  附方:①仲景大造丸(本院经验方)《医宗金鉴》 人参  白术  归身  茯苓   紫河车  菟丝子 杞子  黄精  牛膝  补骨脂  骨碎补  巴戟天 远志  木香  丁香  首乌  肉苁蓉  炼蜜为丸 ②人参养荣汤 《太平惠民和剂局方》人参 白术 黄芪 甘草 陈皮 肉桂 当归 熟地 茯苓 远志 白芍 大枣 生姜 五味子 ③黄芪四物汤加五味消毒饮 黄芪 生地  白芍  归身  川芎 银花  地丁 公英  野菊花 天葵子 ④金黄散《医宗金鉴》大黄 黄柏  姜黄 白芷 南星 陈皮  厚朴 甘草  莪术  天花粉 ⑤王不留行散《伤寒杂病论》 王不留行十分 土三七十分 桑白皮十分 甘草十分 川椒三分 黄芩两分 干姜两分 厚朴两分 芍药两分  ⑥生肌膏
  祖国医学对骨疽早有认识《灵枢-痛疽》篇就指出:“寒邪容于经络之中则血泣、血泣则不通, 不通则卫气归之,不得复反,故痛肿。寒气化为热、热盛则腐肉,肉腐则为脓,脓不泻则烂筋,筋烂 则伤骨,骨伤则髓消,不当骨空,不得泄泻,血枯空虚,则筋骨肌肉不容…”。“有所结,深中骨,气因于骨,骨与气并存,日以益大,则为骨疽。”《刺节真邪论》这两段文字,客观的阐述了骨感染的病理、病变过程。历代医学家根据这一理论,对骨疽的治疗,均主张以补气血、补肾阳为主。明代外科医学家杨清叟更指出:“肾实则骨有生气,疽不附骨矣。”因此本院对感染骨折不愈合畸形假关节治疗,以补虚、清热解毒、补肾为主,特别手术后,以大补肾阳,使“肾实则骨有生气,”有效的促进骨的修复。现代药理研究证明补肾中药有提高机体免疫力的功能。这不仅对促进骨生长愈合有效,而且对增强体质,治疗感染、预防感染复发有显著的效果。本组多种耐药菌及MRSA病例,应用中药取得良好疗效。这方面的观察另文报告。辨症应用中药,对感染性骨不愈合畸形与假关节一期综合治疗,具有肯定价值。感染性骨不愈合及假关节患者,多伴有慢性贫血、免疫力低下、抵抗力降低并有混合感染及耐菌感染。中药有清热解毒、活血化淤、排脓生肌的作用,配合以骨碎补、肉苁蓉等补肾中药,有促进骨愈合的作用。中药对改善慢性贫血、提高机体免疫力有良好的作用;也是治疗耐药菌及MRSA 感染的有效方法。
1.2 感染性骨不愈合与假关节的治疗目的 控制炎症,修复骨与皮肤缺损和骨愈合。由于每个病人具体情况不同,因此不能用单一的方法进行治疗,必须具体病例具体分析,针对每个病例全身及局部的具体情况,制定治疗方案及方法.
1.3.对感染的治疗
1.3.1病灶清除及软组织的处理
  由于损伤及反复多次手术,常常存在着皮肤条件不良、皮肤缺损、骨外露等,手术时必须彻底切除,去除原有的内固定物,以植皮、带蒂转移皮瓣修复创面,尤其是小腿下1/3皮肤缺损,我们多在病灶清除之后采用广泛潜行分离创口两侧,直达肌肉表面的软组织松解后直接缝合,减少了植皮及转移皮瓣的麻烦。
1.3.2 骨的清除及处理 
  术中仅摘除游离的死骨,不游离的骨块仍保存,这种骨常常为大段;病灶清除中,髓内充满脓液、炎性肉芽组织及瘢痕,骨膜被脓液广泛剥离,骨皮质外完全被脓液包围,我们常常将这种骨保存,而仅摘除游离的死骨,髓内髓外放置冲洗管,待炎症消退后骨外软组织血管再爬行入骨,使骨重新获得血运,从而可避免大段骨缺埙及大段植骨。这种病灶清除方法我们称为有限的病灶清除,这种有限的病灶清除越来越多的应用于感染性骨不愈合及假关节。术中要切除两骨端所有纤维瘢痕组织,露出骨皮质及骨髓腔,短缩3cm以内者可将两断端加压有利于骨愈合。
1.3.3 持续冲洗  
  感染性骨不愈合及假关节病灶清除之后,常规进行持续冲洗。冲洗时间为12--16d,平均14d,一般不超过3周。病灶清除后持续冲洗是控制感染的关键,
其优点是:
  ①迅速控制感染。②适应范围广泛。③不需要特殊设备及技术。④.病灶的切除范围限定,不扩大组织缺损。⑤和其它疗法能够并用。
 
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