骨不连与假关节
pseudoarthrosis
疾病的概念及定义
  经临床或X光线证实骨折愈合停止而未连接的可能性很大时才能诊断为骨不连。1986年,FDA小组为了确定骨折愈合的检查方法,将骨不连定义为“损伤和骨折后至少9个月,并且没有进一步愈合倾向已有3个月”。但这一标准并不适用于每一处骨折。长骨干部骨折愈合需要较长的时间,至少在6个月之内不能认为是骨不连,特别是在局部伴有感染等并发症时。相反,股骨颈骨折有时在3个月时就可诊断为骨不连。
  骨不连最终状态是形成假关节。Judet和Judet以及后来的Muller、Weber、Cech等人将假关节或骨不连分为两种类型,第一种骨折端血管增生或肥大,有明显的生物学反应;第二种骨折端缺血或萎缩,缺乏生物学反应。下面讨论骨不连的分类及其临床表现。
图1:延迟愈合和骨不连的定义
  山本 真用这个图说明了骨延迟愈合和骨不连的区别。新鲜骨折可以看到有非常强的愈合能力,但是延迟愈合存在着种种不利于愈合的因素,愈合的能力低下。而骨不连完全处于睡眠状态。
骨不连的原因
  引起骨折延迟连接和骨不连的原因有全身性因素和局部因素,但确切病因有的清楚,有的尚不清楚,有的是可疑的因素。全身性因素包括患者的代谢和营养状况、一般健康状况和活动情况。最近有报道吸烟与骨不连有关。但是把骨不连的原因归结为吸烟作为理由未免太勉强,而且没有吸烟与不吸烟引起骨不连的综合对比调查。Boyd、Lipinski和Wiley分析了作者医院842例长管骨骨不连患者,发现与以下几种局部因素有关:①开放性骨折;②感染;③多节段骨折,通常中间节段血供受损;④严重创伤引起粉碎性骨折;⑤固定不牢靠;⑥固定时间不够;⑦不恰当的开刀复位;⑧牵引或钢板螺钉固定不当,使骨折端分离;⑨放射性骨折。Heppenstall等人在研究185例胫骨骨不连中发现92.4%的患者首次负重时间被推迟6周以上。严重的损伤、开放性骨折初次缝合后并发感染、腓骨完整、胫骨下1/3骨折是该组患者中的主要因素。作者用髓内针固定2500例股骨骨折和800例胫骨骨折,骨不连发生率很低,仅约1%股骨骨折和2%胫骨骨折发生骨不连。骨不连患者常伴有同侧Pilon骨折、胫骨平台或髋臼骨折,因此不能早期负重。Green、Moore和Spohn发现72例胫骨骨干不连患者中76%为开放性骨折,且多伴有感染(51%)。他们同其他人一样认为,骨不连发生与软组织损伤的关系比与初期治疗方法更为密切。他们的患者常出现并发症:61%发生5o以上成角畸形,12.9%的无菌性骨不连在治疗骨不连过程中出现某种形式的感染。
骨不连原因详解
  《神中整形外科学》改订22版对延迟愈合骨不连的原因分为骨损伤的状态和错误的治疗两种。翻译如下。
A.骨损伤的状况
  a>骨折端有不适合骨愈合的情况:例如粉碎骨折和骨缺损的情况。自身的肌力能够牵开骨折部,例如鹰嘴骨折及髌骨骨折,如果没有进行对抗肌力的特殊治疗,骨愈合就没有希望。
  b>骨折面的倾斜度:斜形骨折如果充分的固定,愈合良好。但是单用剪力负荷或旋转负荷时容易发生假关节,横断骨折骨痂的量少。
  c>开放骨折:高能量开放骨折引起的外伤,不仅仅是骨,包含骨膜的软组织的损伤剥离引起骨折端的血流障碍,由于骨折血肿的丧失,骨的愈合迟缓,甚至不愈合。
  d>感染骨坏死:开放骨折或者闭合性骨折手术后,并发化脓性骨髓炎会引起骨折端及粉碎骨片的坏死。
  e>骨膜及周围软组织广泛的损伤及瘢痕化:这种骨的营养血管缺少,软组织的覆盖少,多发生在小腿骨折。
  f>巨大的血肿或相反血肿丧失:如前所述,血肿是骨痂形成的母床,但是巨大的血肿因血肿溶解坏死妨碍骨化,在开放性骨折血肿丧失也成为骨愈合不全的原因。
  g>高度的移位及骨片间夹杂软组织:特别是在骨片间隙内夹有肌肉时,整修困难,成为骨化障碍的原因。
  h>骨血运不良部位的骨折:在骨干部骨折,胫中下1/3的骨折,关节内骨折,如股骨颈骨折,手的舟状骨骨折是代表性的骨折,这是因骨折线的走形及骨的旋转有时会发生骨坏死引起骨不愈合。
B.错误的治疗
  a>整复及固定不良:固定为了保持整复的体位和骨痂的生成而进行的方法。固定时间过短,固定范围过小,固定不良而又早期运动负重是造成骨不愈合、骨不连的原因。
  b>过度的牵引:骨折部开大分离,骨痂的桥架距离延长。两骨折端不能接触就不稳定,所形成的幼弱的骨痂及血管会发生断裂。
  c>不适当的手术法:软组织骨膜的广泛剥离,不充分的内固定,固定材料错误。特别是初入道的青年医生,为了显露,广泛剥离骨膜,把手术部位的骨头剥成一个光杆,使骨头失去血运,造成延迟愈合甚至骨不连。
图2:不恰当的治疗引起的骨不连
A. 17 岁 男 B. 25 岁 男 C. 62岁 女 D.60岁 女
都是不稳定的固定引起的骨不连

  带锁髓内钉的广泛使用,对骨折的治疗是一个革命。但是北京骨髓炎医院最近连续收到带锁骨内钉术后骨不连。其中有非感染性骨不连,复习术后的片子时,发现两骨折端有间隔,而且髓内钉两端都上了锁钉,也就是说术后就形成了骨不连。这是技术问题。带锁髓内钉后感染性骨不连在北京骨髓炎医院常常见到。其中:开放骨折后带锁髓内钉固定的引起的感染性骨不连;钢板固定后骨不愈合或断钉或畸形而再次手术,拆除钢板改用带锁髓内钉固定,术后引起感染性骨不连;闭合性骨折带锁髓钉固定后感染引起感染性骨不连。
图3:患者女性38岁。因股骨闭合骨折,行带锁髓内钉固定,术后两年,上下四根锁钉全断裂。a为正位像,骨头似乎有愈合倾向,无骨痂生成。b为侧位像,骨头像是愈合。c为斜位像,断端分离,硬化,完全不愈合,骨不连。
过度坚强固定的反思
  应用胫骨解剖钢板治疗胫骨平台下骨折是一项最新开展的技术,各种文章、杂志报道效果良好。北京骨髓炎医院两年内连续收治数十例本手术后的感染性骨不连,治疗十分困难。
图4:同患者入北京骨髓炎医院时的大体照片。骨外露,皮缺损
图5:患者男46岁。交通事故致胫骨平台下闭合粉碎骨折。为了达到每一块骨片解剖学复位,胫骨内外用胫骨平台解剖钢板固定,惟恐固定不牢,在骨折部用螺钉及钢丝捆扎。手术可谓艰辛。复杂的手术使本来粉碎但没有脱离软组织血运的骨片变成游离性死骨,成为难以治愈的骨坏死、感染性骨不连。
 
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