骨不连的发生部位
  一般认为骨不连多发生在长管状骨。发生顺序以胫骨、股骨、肱骨最多。长管骨骨不连的发生率因急性骨折的部位和治疗方法不同而异。《坎贝尔骨科学》作者的医院1959年以前处理的842例骨不连中,35%发生于胫骨,19%位于股骨。1959-1965年间122例骨不连,31%位于股骨,21.5%位于胫骨。近年随着带锁髓内钉的应用,股骨骨不连已很少见到,而胫骨常因为严重的开放性骨折,已经成为骨不连最常发生的部位。
  短管状骨也会发生骨不连,如掌骨、舟骨、距骨、指骨,只是发病率比较低,没有引起医生的高度重视。脊椎骨也会发生骨不连。髋臼骨折治疗不当也会发生骨不连。在所有骨不连中最难治的最常见的是股骨颈骨折引起的骨不连,以及国内外公认的感染性不连。
骨不连的临床表现
  骨愈合不全或者骨延迟愈合而就诊的患者,必须认真听取受伤的情况,外伤的程度,治疗的经过;尽可能的复习继往治疗的X线片。下肢负重时疼痛多,立即怀疑骨愈合不良。多数伴有疼痛,跋行不安定感及步行障碍。在上肢拿东西持物时有疼痛的机能障碍。自己感到或别人感到骨折部有动摇性,是假关节的重要证据。骨折部逐渐变弯曲变形,假关节的可能性很大。此外局部持续性压痛,局限性肿胀,皮温增高。X线是诊断骨不愈合、骨不连最直接最有效的方法。感染性骨不连多合并瘘道排脓,局部炎症,有时合并关节畸形,诊断容易。
骨不连的X线所见及分类
  按照骨的状况进行分类,骨延迟愈合和骨不连在定义上是能够区分的,但是在临床上两者的鉴别是非常困难的。一般认为从治疗开始,即使经过三到四个月的治疗,骨头没有愈合时,诊断为骨延迟愈合,而经过六到八个月,X线拍片,骨折线依然清晰,没有骨愈合的,多半定为骨不连,但是在骨折部的生物力学活性残存的延迟愈合和完全消失的假关节,仅仅经过治疗的时间的判断还不是那么准确。不要无视更不能忽视骨折部的生物学的活性组织修复的能力。为确定治疗方针,更应当认真考虑。
  骨不连的诊断,要根据临床经过、临床所见、X线所见综合进行。是否是骨不连?与治疗相关的是属于什么类型的骨不连?也就是说必须判断骨折端的生物活性,也就是说组织修复能力是否存在。按照这样的观点,根据X线进行分类。
  骨的状况,特别在骨不连时,依赖于骨折的种类、时间和既往的治疗方法。Judet和Judet、Muller、Weber和Cech等人根据骨折断端活力的不同而将骨不连分成两种类型。第一种类型为血管丰富型(肥大型),骨折端富有生命力,产生明显的生物学反应。摄取锶85研究显示骨折端血供丰富。这种类型又可分为以下几种亚型:
  ①“象足”型(骨痂过盛型)骨不连(图6):骨折端有肥大和丰富的骨痂,与此同时,骨折端硬化,骨髓通过硬化的骨而闭锁。骨折端具有活力,这种类型的骨不连具有旺盛的骨新生能力。主要由于骨折复位后骨折端固定不牢,制动不充分或负重过早引起。
图6:象足型,过盛骨痂型
  ②“马蹄”型(骨硬化型)骨不连(图 7):骨折端有骨硬化,骨折端轻度肥大,外骨痂形成很少或几乎没有。主要由于钢板和螺丝钉固定不够牢固所引起。这是手术后最常见的骨不连。骨折端有一些骨痂形成但不足以连接骨折端,在这个阶段,骨折端仍然残存修复能力。
图7:马蹄型,骨硬化型骨不连
  ③营养不良型(无骨痂型)骨不连(图8):骨折端为非肥大型,缺乏骨痂。主要发生在骨折端明显移位,分离或者内固定时骨折端未能准确对位时。骨折端有间隙,不论何时都没有骨痂生成或骨硬化形成。
图8:营养不良型或无骨痂型骨不连
  第二种类型为缺血型(萎缩型)骨不连,骨折端缺乏活力,生物学反应较少。摄取锶85研究显示骨折端血供较差。
  缺血性骨不连有以下几种亚型:
  ①扭转楔形骨不连(图9-A):特点是两骨折端中间有一块缺乏或无血供的骨片,可与一端愈合而与另一端没有连接。主要见于钢板螺钉固定的胫骨骨折。有时也见于股骨多段骨折。
  ②粉碎性骨不连(图9-B):特点为存在一个或多个死骨片,X线显示无任何骨痂形成。主要见于固定急性骨折的钢板断裂时。主要是有第三块骨折,而且第三块骨折没有血运。
  ③缺损性骨不连(图9-C):特点为骨干存在骨折段缺损,骨折端虽有活力但却不能越过缺损处进行连接,经过一段时间后断端萎缩。主要发生于开放性骨折、继发性骨髓炎或因肿瘤切除部分骨干。要桥接缺损部必须进行大块骨移植,或应用Ilizatrov技术。
图9:缺血性骨不连的几种亚型
  ④萎缩型骨不连(图9-D):此系中间骨片缺失,缺损由缺乏成骨潜力的瘢痕组织填补所致,骨折端出现萎缩和骨质疏松及变细变尖,骨折间隙大,骨端坏死。这种骨不连在成人常常是因严重损伤骨坏死,尤其是骨膜大量坏死。这种类型叫作“无血管性骨不连”,骨形成的能力完全消失。
  按照《神中整形外科学》改编22版将骨不连分为6类。如下图:
图10:《神中整形外科学》骨不连的X线分类
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