带锁髓内钉术后骨髓炎和假关节
Osteomyelitis and Pseudoarthuosis of interlocking nail
  髓内钉包括带锁髓内钉是治疗四肢长管状骨骨折的重要方法。但是髓内钉手术感染已成为临床上的大问题。感染的原因:院内感染开放损伤后继发感染、髓腔内已有感染而医生没有注意又做了髓内钉手术。髓内钉术后一旦感染,骨折将延迟愈合,不愈合,甚至骨吸收成为假关节。感染灶波及骨腔的全长。瘘孔出现较晚,多从一处出现。髓内钉感染是骨科手术后感染的新的动向,尤其是带锁髓内钉。作者创用的拔除髓内钉,病灶清除,川岛式持续冲洗,不做外固定及内固定。中西医结合治疗法。全部病例都得到了顺利愈合。
病例1 患者,男,39岁 开放骨折,带锁髓内针固定,感染化脓骨髓炎,感染性假关节
   2003年6月16日不幸被人砍伤左大腿股骨骨折,在当地医院行带锁髓内针固定,术后1个月疼痛、发烧,穿刺抽出100ml脓液,后取出带锁髓内钉,持续冲洗,仍不能愈合,又行外固定支架固定,转多家医院治疗无效。于2003年9月1日入北京骨髓炎医院我院治疗。
  入院时,左外固定支架存留,沿固定针有脓性分泌物,切口在大腿前侧,瘢痕处有脓性分泌物外溢,患肢比对侧下肢周径粗3cm,患肢压痛,皮温高,膝关节屈曲25度。股骨畸形。外固定针定在髌骨正前方,上下不能活动,X线表现见下图,细菌培养为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)对万古霉素,新生霉素有效。入院后,于9月15日行左化脓性髋关节病灶清除,滑膜切除。股骨头内病灶清除,股骨转子部,股骨干全段病灶清除,膝关节滑膜切除,病灶清除,关节松解等一系列手术,两侧髂骨取骨植骨术,术后3路川岛式持续冲洗。治疗经过:如下图所示。目前已经骨愈合,全负重行走。又回到了企业领导的岗位。
图1、术前大体照,患者畸形短缩。下肢外旋畸形90度。
图2、术前大体照,外固定架固定在股骨正前方。切口切在大腿正前方。切口内有四处瘘道排脓。 膝部的两个钉紧紧打在髌骨的上沿。使髌骨和骨四头肌一点也不能动。膝关节僵硬。
图3、切口及四个流脓的瘘道,还有3个针孔流脓。
图4、不同方向的术前照,瘘孔正在排脓。
图5、行髓内针固定后感染,拔除髓内钉,上外固定架,骨髓炎仍没治愈,感染波及大转子及髋关节,绿箭头所示,股骨头前外侧密度低,骨吸收,黄箭头所示股骨颈部分骨折,关节间隙狭窄。入院时的X光片情况。图6、股骨侧位片,显示对位对线不良,大段骨坏死外固定架骨钉处均有骨吸收及骨坏死。
图7、股骨大段死骨及缺损的X光片,髌骨被两枚钉固定,不能活动。髌股关节面消失。胫骨上端骨密度减低,骨吸收,由炎症所引起,骨折端完全没有愈合,为感染性假关节。
8、手术切口设计。股前方的瘘道及瘢痕全部切除。
图9、沿钉及瘘孔切口全部切除。
图10、手术切口设计
图11、拔钉后,钉已完全松动不起固定作用。钉孔瘘道都在排脓
图12、拔钉后的切口总设计图。
图13、梭状切除瘘道及瘢痕。压迫止血。

图14、切口下的坏死骨显露,完全失去光泽,没有骨膜。外表被脓液覆盖,最下段插入髌上囊,坏死骨下充满炎性肉芽组织。

图15、绿箭头示己经摘除坏死骨,翻转后骨内面全为脓液,黄箭示坏死骨下聚集粉红色的脓液。

图16、显露股骨中下端如黄箭所示。骨孔内不断流出白色脓液。骨质碎弱,大段缺血坏死
图17、中、下段骨开窗,正在清除髓内病灶。髓腔内有大量炎性肉芽脓液及瘢痕。 黄箭示股骨纵向不完全缺损长10cm。
图18、术中取出的骼骨,备用植骨
图19、髓腔内已放置川岛式冲洗管,骨缺损部植入大量的松质骨及皮质骨。植骨前用大量生理盐水加抗生素彻底冲洗,并用聚乙烯吡络酮碘再次创口杀菌,最后用中药对细菌进行灭活。植入的骨用抗生素混合后植入。看来创口缝合十分困难。
图20、髋关节膝关节滑膜切除后,骨髓病灶腔内及膝关节腔内分别下川岛式冲洗管,皮肤筋膜下游离松解,黄箭头示一期缝合。蓝箭头示两路冲洗管。髋关节内有大量炎性滑膜进行彻底切除,并对股骨颈的病灶进行刮除,持续冲洗。
图21、摘除死骨及瘘道瘢痕皮肤。黄箭头示瘢痕皮肤。
图22、术后2个月X光片,骨折对位对线良好,植骨成活良好,已拔除2路冲洗。红箭示冲洗管。
图23、经过胫骨骨牵引,矫正股骨畸形
图24、切口愈合,引流管正在拔除
图25、2003年12月10日
图26、术后3个月的X光片,植骨成活,骨正在愈合中
图27、股骨头修复良好,关节间隙良好。
 患者带髋人字石膏出院,已经从事部分工作,骨头正在愈合中,预定4-5个月,骨能获得坚强的骨愈合。
图28、术后7个月的X光片,拆除石膏,骨愈合。正位片。
图29、术后7个月的X光片,拆除石膏,骨愈合。侧位片。
图30、不似亲人,甚似亲人。2004年4月3日在北京骨髓炎医院门口生患者万先生与王兴义所长(左)、吕磊代院长(右)留影。
图31、2004年4月3日,患者万俊良先生和王兴义所长(左)、吕磊代院长(右)合影留念。 万先生十分感动的说:“是你们医院救了我这条腿,救了我这条命,也救了我的事业。”
点评与体会: 
  患者骨折后,行带锁随内钉固定后,感染成为感染性骨不愈合,假关节。髋关节及股骨头的炎症,是股骨的炎症波及的。早期治疗股骨的炎症,就能避免髋关节及股骨头的炎症。从2003年9月1日入院至2004年4月3日拍片,骨已愈合,已拆除石膏固定。已能全负重行走。 但是,为慎重其间,仍然要扶双拐或单拐1-2个月。 膝关节髌骨能够主动活动。
2005年4月初,当我们再次到重庆参加骨科学会时,万先生的事业发展速迅,家庭幸福,完全负重。
2006年5月6日来我院复查,正侧位片示骨已完全愈合。