放射性下颌关节炎僵硬的治疗

一、综合概
  放射性颌面骨坏死是指由放射线损伤引起的渐进性颌骨坏死,临床多继发于头颈部恶性肿瘤放射治疗后。该病为头颈癌放射治疗后最严重并发症之一,常引起颌面部软、硬组织坏死溃烂,形成瘘管,导致颌面部组织缺损;伴有明显的疼痛症状,以及不同程度的张口受限,严重影响患者的生存质量,应引起临床医师的重视和注意。随着头颈部恶性肿瘤应用放射治疗的日趋普及,受大剂量电离辐射后所引起的放射性颌骨坏死或继发的放射性颌骨骨髓炎的发生率也随之增多。近年来国内外文献报道,颌骨放射性骨坏死在头颈部恶性肿瘤放射治疗患者中的发生率为5-15%。放射治疗对人体不同组织的影响不仅与组织类型有关,而且也与受照射的面积、射线种类、放射剂量、照射时间、个体耐受性、局部防护,以及放射治疗技术有着密切的关系,故临床上严格掌握放射治疗的适应症及照射剂量,改进照射方法,可以减少放射性颌面骨坏死发生的概率。因此,对头颈部肿瘤患者在选用放射治疗时,应重视放射性颌面骨坏死发生的可能性,采取预防和减少其发生的相应措施。
二、病因与发病机制
  放射线能对恶性肿瘤细胞的分裂起到抑制作用,但也能对正常组织产生损害作用。关于放射性颌面骨坏死的病因,数十年来一直崇尚“血管栓塞学说”:照射区早期血管内膜肿胀而发生血供减少;晚期血管管壁增厚和内皮细胞增生突向管腔造成血管狭窄和闭塞,导致血供锐减或终止,引起局部营养障碍。但是,近十多年来经血管影像学研究证实:当颌骨受到放射线照射后,局部骨组织和软组织已经发生严重病理改变时,受照射区域的下牙槽动脉和面动脉仍可完全通畅。局部颌骨内小动脉出现不同形式的增生现象:①中断区内小动脉弥散性增生,形态不规则,走向紊乱。②中断区无血管影像(大段死骨形成或脱落),而中断区两端可见成簇密集的小动脉影像。③在局限性但较严重的骨破坏区内和周围,可见成簇密集的小动脉影像。这一结果完全排斥了血管栓塞学说。研究者认为,放射性颌面骨坏死的最主要的病因不是由放射线引起的小动脉损害而导致的局部血运和代谢障碍,而主要是放射线对颌骨细胞的直接损伤。由此,Marx(1987)、孙勇刚(1990)、Sanger(1993)、解雪涛(1997)、Verna(2000)等学者对放射性颌面骨坏死的病因提出了新的概念。他们认为放射性颌面骨坏死的发生是放射线对颌骨组织造成损伤后,颌骨的自身代谢和自身调节失控造成的。放射线损伤导致的颌骨血管密度降低、骨细胞活性减低,以及骨组织氧含量降低是放射性颌面骨坏死发生的主要原因,也即所谓放射性颌面骨坏死发生的“三低学说”。目前,这一观点已经得到较为广泛的接受。因此,当头颈部恶性肿瘤患者被给予根治量放射线照射治疗时,根据大多数文献报道,当照射剂量达到60Gy以上,颌骨就有发生无菌性坏死的可能。在放射性颌面骨损害时如口腔卫生不佳、牙源性感染,以及损伤或施行拔牙等手术后均可导致继发感染,产生放射性颌面骨骨髓炎。
三、临床表现
  放射性颌面骨坏死病程发展缓慢,往往在放射治疗后数月乃至数年或更长时间才出现症状。发病初期呈持续性针刺样剧痛,局限于受累骨区,随后可向邻近区域放射。多伴有口腔黏膜破溃或牙源性感染,病程后期牙槽骨、颌骨骨面暴露,呈黑褐色;在口腔黏膜或面部皮肤形成瘘管,导致口内、外洞穿性缺损,长期溢脓而久治不愈(图1)。当病变发生于下颌支时,因射线对皮肤、咀嚼肌的损害而萎缩以及纤维化,可出现明显的牙关紧闭,严重者完全不能经口腔进食,我们所见的患者,只能用嘴吸入牛奶,或打掉一颗牙齿,从牙齿的空间内吸入面条;甚至需要胃肠造瘘维持日常生活所需营养,严重影响患者生存质量(图2)。由于颌骨的成骨细胞和破骨细胞均受射线抑制而再生能力降低,死骨不易分离,死骨与正常骨常常界限不清,有时界限清楚但不游离(图3)部分患者可发生病理性骨折。因放射性颌面骨坏死病程较长,患者可出现消瘦、衰弱,以及贫血等全身慢性消耗性症状。如果继发炎症,疼痛是最难以忍受的症状,病灶原位置的疼痛,最为显著。有时放射到三叉神经各个分支的疼痛。这种疼痛用任何方法都不能治止,患者欲死而不能。
  在感染的部位,长期流脓、破溃、骨外露,从瘘孔流出有恶臭气味的脓性分泌物。细菌培养多为混合细菌感染。        

图1 放射性颌面骨坏死患者颌面部软硬组织坏死溃烂,形成瘘管,以及不同程度的张口受限。
        

              图2 放射性颌面骨坏死患者严重张口受限,需要胃肠造瘘来。

四、诊断
  X线和CT检查是诊断放射性颌面骨坏死的主影像学检查方法。放射性颌面骨坏死早期,X线表现病变区主要是颌骨骨质密度降低,骨质破坏区形态不规则和边界模糊。此后病变区有增粗的骨小梁形成,严重者可出现大块死骨并伴发病理性骨折(图4、5)。骨膜反应罕见。CT可显示放射性颌面骨坏死除有骨质破坏吸收外,尚可见到其周围的软组织肿大。
  除X线表现外须排除有无肿瘤复发或放射性癌的可能,可结合临床,必要时在治疗前应进行活检。    

     图4 右侧下颌骨放射性骨坏死口腔全景片X线表现         图5 双侧下颌骨放射性骨坏死口腔全景片X线表现
  病变区骨质密度降低,骨质破坏区形态不规则和边界模糊 病变区有增粗的骨小梁形成,出现大块死骨并伴发病理性骨折
五、治疗
放射性骨坏死治疗主要是全身与局部两方面。
  1.全身治疗 以全身支持疗法为主。因该类患者长期受到疾病的折磨,往往出现全身慢性消耗性衰竭。表现为消瘦、衰弱及贫血等症状,故需要增强营养,必要时给予输血,改善全身情况;排除肿瘤复发可能后可以给予高压氧等治疗,促进死骨分离,为手术创造条件。高压氧治疗的本身是提高患病部位的氧分压。严重放射性骨坏死局部的氧分压常常低于20mmHg,在这种低氧分压时任何抗菌素都不能发挥效用,任何止痛药物都不能产生效果。正如一氧化碳中毒脑缺氧时的疼痛一样,局部的氧分压提高了,疼痛才能缓解。适时运用抗菌药物控制感染,疼痛剧烈时应对症给予镇痛药物。
  2.局部治疗 对确诊为放射性颌面骨坏死或放射性颌骨骨髓炎的患者,即使口内外已形成瘘道,常因死骨未分离而主张先采用局部保守的措施:运用全身抗生素控制感染、局部过氧化氢或抗生素溶液冲洗外露死骨、为避免软组织受刺激而采取咬除的方法等。众所周知,该类患者长期受疾病的折磨,功能与外形均严重丧失,加之心理压力过大,往往对治疗和生活失去信心。故在全身条件允许的情况下(必要时采用全身支持疗法创造条件后),对放射性颌面骨坏死患者应采取积极的外科治疗措施。外科治疗的原则是在健康组织内(所谓健康组织即病变周围一定距离,具有活力的软硬组织)。扩大切除已有明显病变的软硬组织,遗留的软硬组织缺损可以同期采用显微外科技术给予功能性整复。自20世纪80年代初以来,我们对该类患者采用显微外科技术,选择具有骨髓直接供血的血管化骨(肌)皮组织瓣给予修复。对伴有口内、外软硬组织缺损者,视缺损区范围大小,以及所需组织量的大小来决定是直接采用骨(肌)皮组织瓣,还是骨组织瓣与其他肌皮瓣或皮瓣联合进行功能性整复。我们采用的血管化骨(肌)皮组织瓣有髂骨肌皮瓣、腓骨肌皮瓣、髂骨肌瓣与前臂皮瓣串联、肩胛骨与肩胛皮瓣或背阔皮瓣联合等。由于移植的血管化骨(肌)皮组织瓣具有丰富的血供,有利于受区轻度病变的软、硬组织获取血供与重建能力,而避免颌面部软、硬组织再次发生坏死的可能。采用死骨扩大切除,同期血管化骨(肌)皮组织瓣移植修复口内、外软硬组织缺损,后期行种植牙义齿修复,使患者局部外形与功能均得以恢复(图6、7);再通过全身支持疗法,解除患者长期所受疾病折磨的痛苦,相信将对该类患者提高生存质量、获得生活信心大有益处。
应用显微外科技术处理放射性颌面骨坏死应是近代口腔颌面外科治疗方法的一个巨大进步。
  以上的修复方法,看来是个完美的方法,在实际操作时存在种种的问题。例如:带血管骨皮瓣需要良好的接受血管,而放射性骨坏死尤其是合并炎症时,局部接受血管解剖困难,脆性增加,吻合后有血管危象发生率高。因为炎症切除是否彻底,手术后因为炎症手术失败发生率高,而限制了这种技术的进行。

    图6 右侧下颌骨放射性骨坏死采用死骨扩大切除术后,同期血   图7 血管化腓骨肌皮瓣修复右侧下颌骨放射性骨坏死所致硬        管化腓骨肌皮瓣修复下颌区软硬组织缺损              组织缺损术后2年骨重建影像
   笔者的经验是:对于下颌骨放射性骨坏死合并骨髓炎,关节强直不能进食的患者,采取下颌骨半侧切除或大半侧切除,在病灶内放置持续  冲洗管持续冲洗,持续冲洗的药物是细菌培养敏感的药物,冲洗时间2-3周,大部分病例切口一期闭合。既使切口没有一期闭合,漏水,可以拔除冲洗管,经过局部换药,一般瘘孔在1个月内都能闭合。本方法安全、有效,止痛的效果好。手术后一周内可以张口进食,甚至能吃饺子。本疗法治疗的所有患者,都能够长期生存。缺点是,摘除半侧下颌骨后,下颌会偏向没有摘除的一侧,也就是下颌门牙对位不正,咀嚼时下颌部分错位。但不会影响生活。
  本手术后在炎症彻底治愈后,也可以行下颌植骨功能重建,似乎更为安全。
六、预防
  放射性颌面骨坏死或放射性颌骨骨髓炎的发生给患者及家属带来严重的经济负担与痛苦。因此,在对头颈肿瘤患者进行放射治疗的同时应考虑如何预防放射性颌面骨坏死或放射性颌骨骨髓炎的发生。在头颈部恶性肿瘤的综合治疗中,应明确放射治疗的地位,严格掌握放射治疗的指征。对不敏感或低敏感性肿瘤盲目增加照射剂量的方法是不可取的。放射性颌面骨坏死或放射性颌骨骨髓炎发生的概率与放射源的选择、照射方式与剂量的选择,以及放疗人员本身的技术等密切相关,故在头颈部肿瘤放射治疗的前期、中期及后期都应引起重视,必须采取有交的预防措施。
  1.放疗前? 应全面估价患者口腔内牙齿的病理状况,并将其治疗至最佳健康状态。进行常规的牙周洁治,保持口腔清洁,戒除烟酒;仍能保留的龋齿、牙髓病应给予治愈,而无法治愈的患牙应于放射治疗3周前给予拔除,以保证拔牙创口的愈合;拆除口腔内金属冠、固定桥及其他带有金属的修复体;摘除并终止佩戴活动义齿,待放疗结束后再重新佩戴,以免造成黏膜损伤。
  2.疗疗中 牙齿表面预防性应用氟化物,可降低放射性龋的发生。注意口腔清洁,加强营养,增强患者抗病能力。口腔内一旦出现黏膜糜烂或溃疡,可用温和漱口液含漱。已有明显感染时,要用1.5-3%过氧化氢溶液含漱,或用0.1%高锰酸钾含漱,再在局部涂抹抗生素软膏。皮肤应保持干燥,避免局部摩擦、日晒、热疗、敷贴橡皮膏及刺激性药物,一旦出现皮炎,有继发感染时可涂布硼酸软膏或可的松、四环素软膏。去除坏死组织,暴露创面涂布一薄层消炎软膏,防止新生表皮因过分干燥而疼痛。对非照射区应使用屏障物予以隔离保护,减轻放射线对正常组织的损伤。
  3.放疗后 同样注意口腔清洁与口腔护理,定期检查口腔,牙齿表面继续预防性应用氟化物;对于放射性龋坏的牙齿应立即进行有效的治疗,以防止感染的进一步扩散。患牙需要拔除时应慎重。拔牙前后运用抗生素或采用高压氧治疗,以避免或减少继发感染的机会。出现口腔干燥等症状除多饮水外,也可用人工合成唾液(甘油4份,单糖浆1份,枸橼酸10ml加水至2L)给予对症治疗。如发生念珠菌感染,可口服制霉菌素片或使用制霉菌素溶液含漱。对于头颈部恶性肿瘤放射治疗后,可能诱发的第二次恶性肿瘤(即放射癌的发生),其概率虽然不高,但仍应引起足够高度的重视。

 
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