伴有骨皮肤缺损的骨髓炎
——骨科教育题目
北京骨髓炎医院 北京中日骨髓炎研究所 王兴义 王 伟 吕 磊 王公奇 王兴国
马 瑗 麻庆松 王 军 高素英
[摘要] 目的 研究伴有皮肤?骨缺损的骨髓炎的临床、中医微创一期综合治疗的最新方法。方法 运用中西医结合、辨证施治、中医微创一期综合治疗伴有骨皮肤缺损的骨髓炎;该疗法包括:1)手术前后辨证施治,内服、外用中药;2)有效有限病灶清除;3)截骨矫形;4)川岛式持续冲洗;5)一期植骨,游离植骨,大块死骨原位再植,带血管植骨;6)创外固定或按新鲜骨折治疗的下肢骨牵引;7)Ilizarov法骨运输植骨及皮肤修复。结果 187例全部治愈,瘘孔平均1个半月全部闭合,感染性骨不连、骨不愈合、骨缺损、假关节均获得坚强骨愈合,畸形得到矫正,关节功能恢复;短缩肢体恢复正常长度。随访最长22年,最短1年,骨髓炎无复发。结论 运用中西医结合、中医微创治疗合并骨皮肤缺损的骨髓炎,以中医中药、病灶清除、持续冲洗为基础,同时进行一期植骨、截骨矫形、外固定或牵引,Ilizarov骨运输等综合治疗,通过一期手术,完成治愈炎症,骨皮肤缺损修复、骨接合、畸形矫正及肢体延长等多个目的。该方法有多方面创新,具有科学性、进步性、实用性及创新性,适用于各国骨髓炎的冶疗。
[疾病的概念]
  交痛事故和劳灾事故引起的开放性骨折(Gustilo分类Type III期),有时会发生广泛的软组织缺损和骨缺损。急性血源性骨髓炎在我国依然存在,由于早期治疗不当也会形成皮肤缺损和骨缺损。化脓性关节炎如:髋关节、膝关节、肩关节、骨骺部被侵犯,会造成骨坏死,骨骺坏死及脱位;尤其是儿童这种坏死和脱位导致发育异常、骨缺损或肢体短缩。人工关节置换如:髋关节置换、膝关节置换,手术失败拔除假体后也会造成肢体短缩、骨缺损。四肢长管状骨良性及恶性骨肿瘤切除后,常常用植骨术或特制的人工关节修复骨缺损,当这种手术感染失败时也会造成骨缺损,有时也会造成长期不愈的皮肤缺损。这些病例,作为严重外伤和骨髓炎以及各种疾病的重大并发症,依然常见。而骨折手术后因感染和慢性骨髓炎由于多次手术病灶骚爬的结果,有时也会发生软组织与骨的缺损。
  过去,对于这种软组织缺损常常进行小腿交叉皮瓣或带血管游离皮瓣修复,对骨缺损常用游离植骨手术进行骨修复,但是常常失败得不到满意的效果。近年来,应用显微外科技术进行种种复合组织的移植治疗伴有骨皮肤缺损的骨髓炎,取得了很大成绩,是一个大的飞跃;用骨膜延长术治疗广泛骨缺损的骨髓炎非常引人注目。
[好发部位]
  多发于开放性骨折,发病率极高的小腿以及股骨,发生在股骨时由于手术引起感染的病例占多数。长管状骨肿瘤也多发在股骨和胫骨,人工关节置换感染多为髋关节和膝关节。化脓性关节炎引起骨缺损的大多数在股骨和胫骨。有时肱骨、尺桡骨也发生。
[致病菌]
  致病菌,伴有开放骨折的骨髓炎多半是金黄色葡萄球菌,慢性化的病例或反复手术的病例以及发生骨缺损的病例常常是耐加氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)和革兰氏阴性杆菌。
[诊断要点]
  1.本病诊断容易,为了决定治疗方针,要通过血液检查来证明炎症的情况,通过脓的培养来决定使用抗生素,通过血管造影来决定主要血管是否有损伤。
  2.进一步是X线检查、MRI检查、瘘孔造影,确认病灶的广泛性,决定病灶清除及骨切除的范围。如果有瘘孔,尤其是长时间有瘘孔存在的少数病例会发生皮肤癌,必须做病理检查。
[治疗方针]
  1.对感染病灶要优先治疗,基本的方法是:病灶清除、彻底的病灶骚爬。2.对软组织不好的病例,不仅仅对骨,对软组织也要进行彻底的清除。3.病灶清除后全身及局部应用抗生素控制炎症。4.我院在以上三条的基础上,一期游离或带血管蒂植骨,或骨延长,术后并用中药治疗,通过一次手术,治愈骨髓炎、修复骨缺损、肢体延长、矫正畸形、保存关节功能,收到良好疗效。
[中医辨证施治]
  中药在合并骨皮肤缺损的骨髓炎治疗中,有特殊的功效。该病症按中医传统概念属于附骨疽的范畴。本病均为骨髓炎亚急性期,慢性期及反复多次手术后,而骨不愈合、骨缺损、肢体短缩的情况。由于其病况多变,应按中医辨证施治。
  1.瘘道感染期:表现局部红肿、疼痛,瘘道有炎症渗出身体有冷热、舌红、苔黄腻、脉细数。治宜:益气养阴、清热解毒、佐以活血排脓、方选黄芪四物汤加五味消毒饮、加乳香、没药。发热加柴胡,去生地。局部外敷金黄散。2.气血两虚期:因病程长反复多次手术、瘘孔排脓,气血两虚、面色苍白、舌淡苔白、脉细弱;局部疼痛,日轻夜重、伤口不愈合、脓汁量大而稀少、纳差。治宜:大补气血为主。方选:人参养荣汤或八珍汤加减。3.肾虚期:手术后1-3个月,此时病情相对稳定,但肾阳衰微,表现为面色苍白、骨愈合迟缓或不愈合。治宜:温补肾阳、健筋壮骨。方选先天大造丸,加黄芩、公英、紫花地丁、白头翁等清热解毒药。4.对创面较大,无法植皮或植皮后未愈合者,内服人参养荣汤,外敷生肌膏。
  祖国医学对骨疽早有认识《灵枢-痛疽》篇就指出:“寒邪容于经络之中则血泣、血泣则不通,不通则卫气归之,不得复反,故痛肿。寒气化为热,热胜则腐肉,肉腐则为脓,脓不泻则烂筋,筋烂则伤骨,骨伤则髓消,不当骨空,不得泄泻,血枯空虚,则筋骨肌肉不相荣…”。“有所结,深中骨,气因于骨,骨与气并存,日以益大,则为骨疽。”《刺节真邪论》这两段文字,客观地阐述了骨感染的病理、病变过程。历代医学家根据这一理论,对骨疽的治疗,均主张以补气血、补肾阳为主。明代外科医学家杨清叟更指出:“肾实则骨有生气,疽不附骨矣。”因此本院对合并骨皮肤缺损的骨髓炎的治疗,以补虚、清热解毒、补肾为主,特别手术后,以大补肾阳,使“肾实则骨有生气”,有效地促进骨的修复。现代药理研究证明补肾中药有提高机体免疫力的功能。这不仅对促进骨生长愈合有效,而且对增强体质,治疗感染、预防感染复发有显著的效果。本组多种耐药菌及MRSA病例,应用中药取得良好疗效。这方面的观察另文报告。辨证应用中药,对合并骨皮肤缺损性骨髓炎的治疗,具有肯定价值。
[中医微创观念]
  所谓“微创”,从广义上讲就是用最小的解剖损伤和生理干扰,获得最好最优秀的疗效。微创疗法适应于临床各种疾病,也同样适应用合并骨皮肤缺损骨髓炎的治疗。中医中药微创治疗,由多次手术变为一次手术,由大的手术变为小的手术,由多次植骨变为一次植骨,由肢体取骨变为死骨原位再移植,由复杂的吻合血管的骨移植变为游离植骨或骨搬运手术,通过中药应用有过去认为必须植骨的情况而变为不植骨,让沉睡的骨膜苏醒,自已长出骨等等。这种疗法大大减少创伤和痛苦,缩短治疗时间,达到治愈炎症、骨皮肤缺损修复良好的结果。这就是中医微创在世界公认难治性疾病——伴有骨皮肤缺损的骨髓炎,治疗成功的有力证据。
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