骨髓炎的X线鉴别诊断
骨髓炎的X线变化,大体上分为三种:
  1.骨膜反应,骨破坏,比较弥漫性变化;2.局部的骨透亮区;3.局部的骨硬化。
骨膜反应,骨破坏的骨髓炎的鉴别诊断
  骨髓炎X线显示骨膜反应,骨破坏这种类型最多。一般变化为弥漫性、急性进程的病例诊断不会困难。而亚急性或慢性发病,疼痛轻,全身及局部炎症症状轻的病例,与骨肿瘤性疾病的鉴别非常困难。一般而言,这种骨髓炎的X线片,骨髓腔内的变化比较轻微,骨膜反应为全身性且范围广泛。有时骨皮质的一部分发白、硬化、成死骨像。这是一特点,肿瘤性疾病不能见到。
  骨肉瘤通常好发于10岁上下,在四肢骨,大部分发生在偏干骺部;偶尔发生在骨干部,从初期就显示全周性变化。在这种情况下,如果和应该鉴别的骨髓炎相比,其骨破坏、骨膜反应的范围比较局限,但有时X线鉴别困难;通过CT、MRI检查及活体组织检查鉴别是必要的。
  Ewing肉瘤,常常与骨髓炎难以鉴别。Ewing肉瘤发病部位在四肢骨的骨干部;有时有剧痛,伴发热及局部热感;血沉升高;白细胞升高;CRP阳性,呈炎症反应。X线上,早期以骨膜反应为主,骨髓内缺乏变化,诊断困难。骨膜反应与骨髓炎相比,规则,多半示葱皮状骨膜反应,这是特征。如有疑问,必须活检证实诊断。
  骨组织细胞增多症,根据发病部位,显示种X线像。发生在四肢长管状骨时,有高度的骨质破坏及显著的骨膜反应,因局部及全身均有轻度的炎症症状,与骨髓炎的鉴别成为问题。但是,骨组织细胞增多症与骨髓炎相比,骨破坏的范围及骨膜反应都是局限性的;如从死骨上看,有时也不出现硬化像。骨样骨瘤,有时与骨髓炎难以鉴别。X线上,常发生在长管状骨的偏在性(即发生在中央偏上,或下)X线显示高度骨膜反应及骨皮质肥厚,如果细心观察,其中可见病灶的骨透亮像。但有时会发生全周性骨皮质肥厚,病灶不明显。
显示局限性骨密度减低的骨髓炎应鉴别的疾病
  作为骨髓炎,有所谓的 Brodie骨脓肿,开始钝痛,呈慢性经过;Brodie急性发作时,可呈现急性炎症系列症状。多半有局限性压痛,热感,有时无任何异常现象。化验炎症反应轻,有时完全没有。X线多在长管状骨的骨骺部及干骺部,有骨密度减低区,边缘硬化,病灶的周围可有稍广泛的骨硬化。但有的症例骨透亮像(密度减低区)出现,但边缘硬化不出现。应作为鉴别诊断如表2
  良性成软骨细胞瘤,多发于骨骺部,伴有边缘硬化的骨密度减低区,这一点与Brodie骨脓肿相同。但是,良性成软骨细胞瘤,可见在骨密度减低区内,有不规则的钙化灶,周围的骨硬化与 Brodie骨脓肿相比,较局限。
  非骨化性纤维瘤,软骨粘液纤维瘤,发生在长管状骨的干骺部。骨密度减低区多半成分叶状,细的边缘硬化是特征。后者是极少见的肿瘤。
  骨样骨瘤多半发生在长管状骨的骨干部。这种情况,与骨髓炎的鉴别不成问题。但是,发生在扁平骨、短管状骨时,病灶和周围的骨硬化像与Brodie骨脓肿的鉴别困难。成软骨细胞瘤,相当于病灶骨密度减低区内更明了。骨样骨瘤强烈疼痛是特征。
  骨内神经节,多半发生在近关节的骨骺部,伴有边缘硬化,常须手术才能鉴别。
  不论哪一种,都是需要与 Brodie骨脓肿相鉴别的疾病,均为良性疾病,X线鉴别有困难时,手术清除病灶,既是诊断又是治疗。从肉眼及病理切片看,最终作出诊断。
显示局限性骨硬化的骨髓炎应该鉴别的疾病
  作为骨髓炎,有Garre型硬化性骨髓炎。通常呈亚急性或急性发作,疼痛多半钝疼。X线示,病灶为硬化性特征,有时也显示与骨皮质不能分开的硬化像。骨皮质几乎没有变化,也无骨膜反应。病灶多半为局限性,有时也有波及骨髓全幅广泛改变。应与之鉴别的疾病如表3。
  硬化型骨肉瘤,骨髓内白色粉笔样硬化,早期骨皮质没有破坏,鉴别困难。软骨肉瘤,有时也有同样的X线改变。但是,如细心观察,这些严重肿瘤,骨皮质的边缘的某个地方不规则,或有骨膜反应。有时有骨针。骨纤维异常增多症,X线示单发性骨髓内硬化病灶,这时,与骨髓炎相比,病灶边缘清,且硬化度也不强。内生性骨软骨瘤如发生钙化,骨髓内显示硬化病灶。但是,硬化度不一样,不规则,其病灶分界明了。
  本文仅从X线鉴别诊断骨髓炎与骨肿瘤性疾性的区别,应该说对疾病的诊断是最基本的诊断方法,每一位骨科临床医生都应该掌握,CT及MRI、骨扫描都是不可缺少的诊断措施,都应加以临床应用。但不能依赖价高的检查。有时病理检查也会出现不同的病理报告。这时医生将手无俱措。笔者认为最好的处理方法是;“一边按骨髓炎治疗,一边观察”。
 
 
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