骨髓炎手术
Osteomyelitis surgical operation
一、基础
  1.彻底清除病灶、持续冲洗和病灶局部应用抗生素达到杀菌、新鲜组织填充死腔的目的。
  2.异物(固定材料、死骨、脓液等)是细菌生长的温床,必须清除。
  3.如有假关节可行创外固定。
  4.炎症治愈合3-6个月后二期行骨移植、骨接合术。
二、适应症
  1.骨髓炎的急性期和慢性期手术没有大的区别。
  2.急性化脓性骨髓炎
  (1)多发生于小儿长管骨干骺端,初期治疗主要是局部限制活动,全身应用抗生素。
  (2)手术适应症:保守治疗1-3天无效的情况或初诊时就认定局部有脓肿形成的情况时可采取手术治疗。
  3.慢性化脓性骨髓炎
  (1)存在有窦道、不良肉芽和死骨。
  (2)急性发作时,经应用抗生素等治疗急性炎症减轻时还有必要手术彻底治疗。
  (3)适应行基本的彻底病灶清除。
三、各种术式及适应症
  1.基本手术是清除病变组织,修复死腔。  
  2.一期充填死腔方法
  (1)骨开窗术及开窗部病灶清除,达到减低骨髓内压力,彻底清除死骨、不良肉芽组织。
开窗病灶清除
(2)软组织缺损情况下 适应肌皮瓣重建术。
带血管蒂肌瓣
病灶清除后
填入肌瓣
(3)骨缺损严重的情况下 带血管骨移植再建术,手术操作较困难。Papineau法:松质骨移植填充,创面开放换药治疗。
  3.病灶清除后闭合式持续洗净,二期做骨移植时也可以持续冲洗。
  特点:可以把病灶部死腔内坏死组织、血肿等排出,还可以按一定浓度应用抗生素。
放置冲洗管
术中髓腔内放置川岛式冲洗装置,每日持续冲洗。
四、术前检查
  把握全身状态和基础疾病,进行白血球、CRP、血沉检查来判断病情,X线、骨扫描、MRI、CT、断层摄影等检查来确定病灶。影像学所见是观察局部状态的重要指标,窦道部位、流脓情况,细菌培养和药敏、窦道造影了解更详细情况。
五、术前处理
  窦道用美蓝加压注入,染色部位是切除窦道及病变组织的指标。
六、术后处理
  1.术后患部制动和预防病理性骨折。
  2.静脉或口服抗菌素,防止二次感染。
  3.手术当日生理盐水1000ml加抗生素(敏感药不明白时可用碘伏),1-2日用3000ml。
  4.术后4日以后,用生理盐水冲洗后5分钟取排出液做细菌培养。
  5.冲洗14日左右对排出液细菌培养检查阴性化,CRP、白血球、血沉改善,排液清晰后决定拔管。
七、合并症的预防和对应处理方法
  1.预防方法
  (1)彻底病灶清除后术后必然出血,术后2日以内要反复观察,调解冲洗液的速度。
  (2)这期间不用吸引,以自然落下为原则,如果管闭塞时可以用吸引器吸引。
  (3)如果需要可自体输血。
  2.对应处理
  (1)常常观察,闭塞初期就要立即疏通。
  (2)冲洗液全开的情况下,出管也直流是通畅的指标,如不通畅可以切换回路,抽动冲洗管等。
 
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