化脓性脊椎炎的诊断和治疗
Diagnosis and treatment for Pyogehic Rachidial Osteomyelitis
前言及概论
  化脓性脊椎炎临床较少见,发病率占全部骨髓炎的2%-4%,大部分为血源性感染,少数为创伤和医源性。 成年人红骨髓集中在脊椎及扁平骨,红骨髓有丰富的静脉窦,故成年的血源性化脓性脊椎炎偏多,约半数以 上病例累及腰椎,其次为胸椎及颈椎。血源性脊椎骨髓炎大多系败血症的合并症,或机体有其它感染病灶如 疖、痈或扁桃体炎等;致病菌多为金黄色葡萄球菌,一般早期仅累及两个椎体,感染在椎体骨膜之间,若脓 液穿破骨膜,即成为硬膜外脓肿;若穿破脊膜,则进入蛛网膜下腔,发生脑脊膜炎;若脓液压迫脊髓则产生 截瘫;感染向椎体外扩散,可出现椎旁脓肿,发生于颈段可引起咽后壁脓肿或纵膈炎;发生在胸段可出现肺 水肿、心包炎、胸膜炎和膈下脓肿等;腰椎骨髓炎,因腰椎静脉与盆腔静脉自由交通,可出现盆腔感染。
病例1  女 14岁
  化脓性脊椎炎合并椎体骨折、完全性截瘫患者因血源性感染胸12腰1椎体病理骨折,向后Ⅱ度滑脱。高热,剧烈疼痛,在当地保守治疗,症状逐渐加重,椎体病理性压缩骨折,出现神经压迫症状,完全瘫痪、大小便失禁,截瘫指数为6,我院以"化脓性脊椎炎合并椎体病理骨折、不完全性截瘫"为诊断收住,入院后经 后路行病灶清除、椎管减压、脊椎复位、哈氏棒固定植骨、持续冲洗、中药应用等综合治疗,3个月后炎症治 愈无发热及疼痛,1年半后神经压迫症状全部恢复,2年后去除哈氏棒。已从事医疗工作,该患者为河南省南阳市方城县人。随诊12年,骨髓炎没有复发。该病例曾在日本骨关节感染症研究会发表。
术前X光正位片
术前X光侧位片
术后正位片
术后侧位片
截瘫完全恢复
病例2    56
  持续剧烈下腰痛、高热,两下肢痛,40 天转入我院。既往腰5向前Ⅱ度滑脱。光显示:腰5向前Ⅳ滑脱,腰5、骶1密度高。MRI片示:腰5、骶1骨质破坏,椎弓根破坏,腰5、骶示低信号,高信号,椎间板向前脱出,椎管内显示异常信号;WBC28000、CRP阳性,ESR180mm/h。按化脓性脊柱炎,前路手术切除病椎及坏死间盘、骼骨植骨。术后疼痛消失。恢复顺利。术后随访6年,骨髓炎没有复发。
图1 术前X线侧位像,显示L5向前4度滑脱。
图2 MRI T1像,显示腰5、骶1椎体及间盘显示高信号(白色)该部椎管完全消失,神经受压
图3 MRI T2像,显示腰5、骶1椎体及间盘低信号(黑色)该部椎管完全消失,神经受压
病例3 男 36岁
  10年前患脓毒败血症,10年来右髋疼痛反复发作,跛行及发热,两次右下腹破溃流脓。入院所见右下腹饱满、压痛,有一经久不愈的瘘道,流出白色脓液。X光片示腰3椎体局限性骨破坏。CRP阳性,诊断腰3椎体Brodie骨脓肿,腰3、4化脓性脊椎炎,右侧腰大肌脓肿。1992年11月手术,术中见腰大肌内积脓,纤维化,脓肿与腰椎体内脓肿不通,凿开腰3椎体,脓腔内积集10cc白色脓液,骨脓肿及腰大肌内持续王氏冲洗术洗净13日,痊愈出院,随访11年,骨髓炎无复发,从事正常农业劳动。
箭头所示椎体内骨脓肿
病例4 患者 男性 49岁
  下腰部痛,两下肢进行性麻痹,尿潴留。外院治疗恶化,陷入休克状态。1993年12月 20日转入我院。WBC27000、ESR160mm/h,CRP+ + +,X光片腰椎未见异常,腰部MRI检查L5、S1椎管部T1像低信号,T2为高信号。急诊手术见腰骶部硬膜内外均为白色脓液、粘稠。遗憾的是术中休克,昏迷死亡。
 T1像        T2像
  患者术前MRI片,T1显示L5,S1椎管呈现低信号改变(黑色) T2相同部呈高信号改变(白色)
  这是一例典型的硬膜内外脓肿的患者,对这种有神经改变症状而单纯X线片无骨质改变的病例,MRI检查 有非常重要诊断价值,这是手术的绝对适应症,该患者死亡后笔者又经历了几例类似的患者,及时手术,椎管减压,持续冲洗,都取得了成功。
病例5 患者,男,66岁,
  颈痛,两下肢进行性疼痛、麻痹,排尿障碍,发热38℃-39℃,外院治疗无效,于1996年12月6日转入我院。X光检查:C5/6椎间隙狭窄,C4、C6椎体破坏,MRI像诊断为:C5、C6化脓性脊椎炎,经前方行C5、6椎体及椎间盘切除,病灶清除,髂骨植骨。术后服用骨炎康2号,仲景大造丸,截瘫恢复,两便无障碍,能独自行走及自理生活。随诊6年,炎症无复发。
图1 入院时X光片C5、C6椎体破坏,椎间隙狭小不清,颈椎生理曲度变直。 图2 入院时MRI T1、T2高信号(白色),低信号(黑色)。 图3 病灶清除植骨后8个月X线片示C5、C6椎体融合,成为块椎。
 
下一页