急性血源性骨髓炎的诊断和治疗
Osteomyelitis of Diagnosis and treatment for the acute hematogenous
概述
  急性血源性骨髓炎的发病率近年来逐渐下降,而从发病就呈现慢性(亚急性)症状的患者有上升的趋势。从急性骨髓炎的发病原因可分为三种:①血源性感染;②邻近化脓性感染灶的波及感染(蔓延性);③开放骨折、医源性细菌直接侵入感染。急性血源性骨髓炎主要见于小儿,本篇主要对小儿急性血源性骨髓炎的病理变化、诊断及治疗方面进行介绍,掌握急性血源性骨髓炎的病理变化在诊断和治疗上都是不可缺少的。
好发年龄及性别
  各年龄段的发病情况Winters,Blockey ,Mollan,河路的报告比较如图1所示,不同报告者的数据都有差别。但好发于儿童这一点是一致的。Winters报告15岁以下占92.4%。在性别上许多书中均记载男多于女,具体数据不同报告者也有差异。总的来说年龄上小儿发病多,性别上男女接近,男性偏多。
图1 急性血源性骨髓炎各年龄段发生率
 好发部位
  从解剖学的部位上看,小儿多发生于长、短管状骨的干骺部,成人则多发生于骨干部。从上、下肢看,下肢占绝大多数,下肢发病是上肢的2~6倍。尤其是好发在膝上、下。
图2  干骺端解剖学特征。
原因及致病菌
  上呼吸道感染、中耳炎、疖等多为感染的原发感染灶。存在外伤因素发生骨髓炎所占比例:河野报告占27.5%,井上报告上17.5%,河路约半数既往有身体其它部位的化脓感染灶或外伤。笔者认为70%发病前有外伤史及蚊虫叮咬史,这种外伤均为没达到骨折程度的轻微外伤。近年来伴随着抗菌素的升级,致病菌也在不断发生变化,然而仍以金黄色葡萄球菌占多数,Winters79.5%、Blockey86%、mollan93.5%、笔者87.5%为金黄色葡萄球菌;其它细菌有:白色葡萄球菌、链球菌、肺炎球菌等,革兰氏阴性杆菌如绿脓杆菌、大肠杆菌、沙门氏菌等均可发生,也有病毒引起感染的报道。现在耐药菌正不断的增加,尤其MRSA增长迅速,这与滥用抗菌素有关。
病理
  儿童长管状骨的急性血源性骨髓炎的原发病灶绝大多数在骨的干骺端。这主要是因为儿童时期干骺部的血液循环特点有关。以儿童髋关节炎为例,儿童关节炎继发骨髓炎的不多,关节和骨干骺部之间是否互相感染主要决定于两者是否相通,骨骺软骨板对于感染有强大的阻碍作用,通过骨骺软骨板直接向干骺部感染几乎是不可能的,但1岁以下乳儿除外。本病理变化Kahn认为适合1-16岁之间,16岁以上的和成人相同,河野也是这样认为,笔者对此也没有异议(表1)。
表1:年龄和病理的特征,上半部分为Kahn观点引自Kaha,D.S.,et al:The pathophysiology of bone infection.Clin.Orthop.,96:12-19,1973;下半部分为河野的观点引自河 野左宙:骨髓炎及其治疗,临床整形外科全书5:157-199,金原出版社,东京,1962。
图3 急性骨髓炎的病理变化图。
  图3急性骨髓炎的病理变化图:1.细菌的增殖和骨髓内脓肿的形成一般在48小时内;2.脓肿增多、增大,通过Havers管、Volkmann管到达骨皮质外骨膜下,剥离骨皮质,形成骨膜下脓肿,这种剥离可以很大、很长,甚至整个长管骨的骨干都被剥离;3.包围在脓液中的骨皮质骨因失去来自骨膜的血液供应 ,髓内血管又因炎症而栓塞,所以皮质因断绝血运而坏死,甚至整段骨坏死;4.骨膜下形成骨壳,骨壳内包裹着死骨,死骨内充满着肉芽,肉芽及细菌又是其它部位的感染源。有时因细菌毒力大,不仅骨皮质发生坏死,而骨膜也发生坏死,病骨失去膜化生骨的能力,形成大段缺损性假关节。