距骨骨髓炎
Osteomyelitis of Talus
概念
  距骨是一方块状骨,上连胫骨踝穴,下接跟骨与前足骨是一个非常重要的的承重、载重骨。 距骨没有专供的动静脉血管,这是距骨不易患血源性骨髓炎的原因,也是距骨一旦感染、骨折后难于愈合及坏死的主要原因之一。距骨骨髓炎合并化脓性踝关节炎及距骨下骨关节炎,其治疗困难。
病因
  距骨骨髓炎多为外伤后踝关节脱位、距骨骨折、固定后继发感染。致病菌临床多见金黄色葡萄球菌。1.创伤性感染:创伤后细菌从伤口侵入骨组织,如开放性骨折感染后引起的骨髓炎。2.血源性感染:细菌从体内其他感染灶,如疖痈、脓肿等经血行到达骨组织在身体抵抗力差的情况下发生的血源性骨髓炎。不少病人发生无明显感染灶,发生脓毒败血症。3.蔓延性感染:从周围软组织直接蔓延而来,如指端感染所引起的指骨骨髓炎。
病理
  骨质破坏、坏死和诱发的修复反应(骨质增生)同时并存。早期以破坏和坏死为主,后期以增生为主。骨内感染灶形成后,因周围为骨质,引流不畅,多为严重的毒血症表现。以后随着脓肿的扩散,感染沿局部向四周蔓延。病灶死腔内有炎性肉芽组织及脓液、死腔、死骨及周围瘢痕组织等。由于缺乏足够的血液供应,药物难以到达,窦道易时愈时发,当患者自身抵抗力下降时,可以出现急性炎症症状和体征。脓液重新穿破流出,炎症逐渐消退,伤口即暂时愈合。如此反复变为慢性骨髓炎。周围软组织有致密瘢痕增生,皮肤常见色素沉着。
致病菌
  多数为金黄色葡萄球菌感染。其次为大肠杆菌、绿脓杆菌、金黄色葡萄球菌(MRSA)等。
临床表现
  急性血源性感染可呈急性症状,发热、疼痛、功能受限,也有呈慢性及亚急性改变。外伤性者与急性不同,血细胞升高,ESR升高,CRP阳性。X线早期无异常。MRI可用于早期诊断。踝关节穿刺是诊断的有效方法。
X线检查
  X线表现为骨皮质增厚,硬化发白,髓腔粗细不均,内壁不光滑,骨小梁消失。如脓肿形成后,骨松质内可见微小的斑片状骨质破坏区,进而累及骨皮质甚至波及关节。
治疗
  针对距骨骨髓炎采取: 1、踝关节滑膜切除; 2、距骨病灶清除(从前进入);3、一期植骨修复距骨感染性假关节; 4、一般不作距骨切除; 5、合并关节畸形时,如功能训练不做恢复,可做关节固定。值得注意的是:当胫骨踝穴感染病灶清除后,如有骨缺损时,关节固定难以成功。中药在距骨骨髓炎的治疗有良好的作用,除口服外,还可用消炎散、黄金散、王不留行散浸泡。
病例展示
病例1 张某,43,男,化脓性踝关节炎,距骨骨髓炎。  
入院大体照片,窦道大量排脓。
受伤后X线示:距骨骨折、胫距关节脱位。
复位X线示术后克氏针及石膏固定。(外院)
右侧胫骨侧位片显示:中上端为胫骨截骨线。