距骨骨髓炎总论
概念及解剖学特点:
  距骨是一方块状骨,上连胫骨踝穴,下接跟骨与前足骨是一个非常重要的承重骨、载重骨。 距骨没有专供的动静脉血管,这是距骨不易患血源性骨髓炎的原因,也是距骨一旦感染、骨折后难于愈合及坏死的主要原因之一。距骨骨髓炎常合并化脓性踝关节炎,距骨下关节炎,距骨舟骨骨髓炎,其治疗非常困难。
距骨骨髓炎的病因:
  距骨骨髓炎多为外伤后踝关节脱位、距骨骨折、固定后继发感染。
  1.创伤性感染:创伤后细菌从伤口侵入骨组织,如开放性骨折内固定后感染,由使会引起感染性骨不愈合、骨不连。
  2.血源性感染:细菌从体内其他感染灶,如疖、痈、脓肿等经血行到达骨组织在身体抵抗力差的情况下发生的血源性骨髓炎。不少病人发生无明显感染灶,引起脓毒败血症。距骨血源性多见于小儿。
MRI检查T1像与X线像相比,跟骨低部有大片的信号减低区,中央部高信号存在;
血源性距骨感染波及踝关节炎,患儿女,9岁。
  3.蔓延性感染:化脓性踝关节炎,内踝感染及感染性骨不连,胫骨最下端的骨髓炎,外踝部的感染,胫骨及周围骨感染等都可以迫及到距骨,引起距骨骨髓炎。
术前X片示:骨赘形成,骨面不光滑,骨密度减低。
  4.神经原性感染,踝部畸形,例如:神经障碍性脚踝部感染,跟骨严重感染,跟骨因炎症而被磨损,炎症可迫及距骨引起距骨骨髓炎。
距骨骨髓炎的病理:
  骨质破坏、坏死和诱发的修复反应同时并存。早期以骨破坏和骨吸收为主。在距骨骨折内固定的病例,表现为骨折线不愈合,骨吸收,骨萎缩,最后发展到明显的骨不愈合。骨内感染灶形成后,以后随着脓肿的扩散,感染沿局部向四周蔓延。病灶死腔内有炎性肉芽组织及脓液、死腔、死骨及周围瘢痕组织等。感染使骨折端坏死以及营养血管闭塞,破坏骨痂形成的正常进程,骨质吸收而形成死骨,有时导致骨不连。由于缺乏足够的血液供应,药物难以到达,窦道易时愈时发,当患者自身抵抗力下降时,可以出现急性炎症症状和体征。脓液重新穿破流出,总体炎症逐渐消退,而形成经久不愈的窦道。在血源性距骨骨髓炎,距骨周围会有明显的骨膜反应,到病情稳定后,距骨塌陷。有时在距骨内形成一个密度减低的脓性病灶,病灶的周围在X线上有一个硬化的圈,这是距骨骨脓肿的特点。也有因脚底部刺伤,锐器直接损伤而引起距骨感染的。这种情况,距骨将迅速引起感染而坏死。软组织有致密瘢痕增生,皮肤常见色素沉着。
致病菌:
  多数为金黄色葡萄球菌感染。其次为大肠杆菌、绿脓杆菌、耐甲氧西啉金黄色葡萄球菌(MRSA)等也常见。
距骨骨髓炎临床表现:
  急性血源性感染可呈急性症状,发热、疼痛、功能受限,也有呈慢性及亚急性改变。外伤性者与急性不同,白细胞升高,ESR升高,CRP阳性。X线早期无异常。MRI可用于早期诊断。踝关节穿刺是诊断的有效方法。
X线检查:
  X线表现为骨皮质增厚,硬化发白,骨小梁消失。如脓肿形成后,骨松质内可见微小的斑片状骨质破坏区,进而累及骨皮质甚至波及关节。
距骨骨髓炎的治疗:
  距骨骨髓炎的治疗根据病理改变来决定。下面续述距骨骨髓炎的治疗方针。
  1.单纯距骨骨髓炎;
  2.距骨骨折后感染性骨不连;
  3.距骨骨折后严重感染,骨坏死;
  4.严重污染挫灭创的距骨外露骨髓炎。
治疗原则
  针对距骨骨髓炎采取: 1.踝关节滑膜切除; 2.距骨病灶清除(从前进入);3.一期植骨修复距骨感染性假关节; 4.一般不作距骨切除; 5.合并关节畸形时,如功能训练不做恢复,可做关节固定。 值得注意的是:当胫骨踝穴感染病灶清除后,如有骨缺损时,关节固定难以成功。中药在距骨骨髓炎的治疗有良好的作用,除口服外,还可用消炎散、黄金散、王不留行散浸泡。
 
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