截肢残端化脓性骨髓炎 (组图)
Pyogenic Rachidial Osteomyelitis
 
再截肢要慎重
定义与概念
病理
治疗原则
残痛教训回忆(1)
病因
致病菌
治疗实际
残痛教训回忆(2)
X线特点
预防
病理展示
 
残痛教训回忆(1)
   80年代中期,笔者曾遇见一位骨髓炎的患者,其经过记忆忧心。5年前因前脚部被刺伤,成为足掌骨骨髓炎,因治疗失败而做了前足截肢术。术后创口愈合。半年后,炎症再发,经2次病灶清除都没有成功,再次做了踝关节下截骨。然而,好景不长,3个月后炎症再发,虽然经过顽强的治疗,仍然无效,不得已从小腿下三分之一截肢,这次认为可以安全。在准备安假肢之前,炎症再发,并且迫及到膝关节,因多次的手术、细菌对抗生素大部分耐药。为了抢救生命,不得已从股骨中部截肢。截肢手术1年后,炎症再发,迅速向髋关节蔓延,局部多发瘘孔,患者已跑遍了全国很多医院,炎症都不能控制。在万不得已的情况下,又在北京一家医院做了髋关节离断术,这次手术非常成功,医生和患者都认为这条腿没了,炎症也就不会再发生了。在大家都在庆幸炎症彻底治愈的时候,髋部的炎症再次发作,多发瘘孔流脓,长期低烧,为了治疗感染,也服过大量的中西药物,可能是药物的关系,全身处于激素的副作用状态,病人的精神也受到严重的创伤和催残。这次炎症不仅局限在髋臼及软组织内,而且迫及耻骨、耻骨联合、骨盆,并且迫及到腰胝椎,并侵犯膀胱。虽然经过再次顽强的治疗,最终没有成功。这是一个真实的故事。患者年仅40岁。
残痛教训回忆(2)
  2002年,一位40多岁的工人,因交通事故造成左下肢严重的污染挫灭伤,不得已在大腿中部截肢。截肢后成为残端骨髓炎,残端骨外露。在治疗的过程中,笔者曾应邀请去会诊。会诊的诊断意见是截肢残端骨髓炎,化脓性髋关节炎(波及性),提出的治疗方案是:对残余股骨进行彻底的病灶清除手术、持续川岛式冲洗、残端重新修整盖创面。然而,患者的肇事方及厂方认为北京骨髓炎医院小,预计的医疗费用高,当时预计是5万元。又把患者送到全国全军最顶级的医院再次手术,做了髋关节离断手术。手术的教授认为这次的炎症100%能治好,非常自信。事后半年,髋部的炎症再次复发,有2个瘘孔持续排脓。细菌培养是耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)。2次截肢手术都失败后,患者的肇事方把他送到北京骨髓炎医院。当时,笔者第一眼看到患者没有了髋关节和臀部,心里十分难过。入院后,经过再次病灶清除,摘除大量的炎症的线头,刮出髋臼内部及边缘的炎症,持续冲洗,加中药的应用,3周后瘘孔全部闭合,至今已3年,骨髓炎没有复发。
  截肢残端骨髓炎也是骨髓炎,按照骨髓炎的原则来处理,依然是治疗骨髓内的炎症,再次截肢不是好办法,除非特殊的情况,例如:血管闭塞、糖尿病之外,一般都不应以截肢的办法来治疗截肢残端骨髓炎。绝大多数截肢残端骨髓炎都可以通过正确的治疗获得治愈。外科骨科医生不应以牺牲残肢的长度为代价。
截肢残端化脓性骨髓炎的定义与概念:
  截肢残端化脓性骨髓炎是截肢后断发的外伤性化脓性骨髓炎。一旦开成残端化脓性骨髓炎,势必延长伤口愈合时间,并形成较大面积的瘢痕,对安装假肢极为不利。有的病人亦可引起近端关节的挛缩,后者加重了患肢的功能障碍。
截肢残端化脓性骨髓炎的病因:
  截肢残端化脓性骨髓炎一般由残端软组织感染发展而来。发生残端感染的原因有下面几种:外伤后初期清创不彻底,截肢平面过低。常因对肢体软组织挫灭、坏死范围估计不足,因而姑息保留过长,或闭塞性脉管炎截肢时过于姑息,残端在缺乏血运时容易发生坏死和感染。残端止血不彻底,或血管结扎不牢术后脱落,造成局部血肿。血肿是残端感染的重要原因。肢体开放性损伤,污染严重,就诊较晚,创口已经感染者及其它严重感染肢体需要截肢时,选择了不恰当的截断平面或一期缝合伤口。手术时皮瓣游离过于广泛,或张力下缝合,或过多剥离骨残端的骨膜;造成了局部缺血,抵抗力低下,易发生感染。神经功能原性骨髓炎、截骨矫形、椎管狭窄症、腰骶裂截肢后,残端受压、磨损再破裂。常常形成难以治愈的截肢残端骨髓炎。截肢后安放假肢,因长期磨损,皮肤压迫肢体深部而感染。糖尿病足坏死,截肢平面过低,再坏死,形成难以治愈的骨髓炎。
  上述原因造成的截肢残端软组织感染,未得到及进正确处理,炎症发展漫延,而最终导致截肢残端化脓性骨髓炎的发生。近关节部的残端骨髓炎,如果不能及时控制,会向关节部漫延,成为化脓性关节炎。
截肢残端化脓性骨髓炎的X线特点:
  截肢残端发生化脓性骨髓炎时出现骨膜增生和骨破坏。病变不仅在截肢骨的近端,而且常常向近端扩散,有时甚至越过关节。如有死骨发生则多呈圆锥形或环形,这是残端化脓性骨髓炎的特征。笔者所诊断的截肢残端骨髓炎一般没有游离死骨。增生的骨膜成骨在骨残端 形成各种形态的骨刺。
截肢残端化脓性骨髓炎的病理:
  病理改变与一般外伤性骨髓炎大致相同。主要是:残端缝合肌肉的缝线,以缝合线为中心形成炎性脓胞及感染炎症病灶。神经痛,主要是截断神经残端增生瘢痕,神经断端受压迫,创口处及负重处可引起剧烈的痛疼。残端血肿,主要是肌肉断端出血,或术止血不适,术后引流不畅所造成。骨髓内炎症,从截骨断端直到近端骨的干骺部,髓腔内充满炎证及肉芽组织。皮肤缺损、骨外露,见于残端裂开的病人,也为残端皮肤坏死骨外露。关节继发感染,波及性化脓性关节炎,甚至关节软骨坏死、关节破坏。关节屈曲、畸形、不能伸直。截肢残端骨髓炎合并同一肢体上部骨髓炎。例如:小腿胫骨截肢后,全并胫骨主感染,骨髓炎。多见于上下肢都受外伤,下肢的情况。
截肢残端化脓性骨髓炎的致病菌:
  多为金黄色葡萄球菌(MSSA),多见手术,大量抗生素应用的病人。也常见耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)。值得注意的是,残端骨髓炎,多半为耐药菌,有时为复合菌感染。
截肢残端化脓性骨髓炎的预防:
  截肢残端化脓性骨髓炎在很多情况下是可以预防的。在截肢前尽可能消除感染源。在实际上消除感染源是不可能的,如果感染源能消除那就用不着截肢。进行彻底的外伤清创;及时发现血肿和软组织感染并妥善处置,止血和引流通畅等是预防的主要措施。发现截肢残端软组织感染时,应采取积极主动措施,抗生素的应用,充分的引流多数可以控制发展为截肢残端化脓性骨髓炎。
截肢残端化脓性骨髓炎的治疗:
  对已经形成死骨和窦道的残端化脓性骨髓炎,治疗方法主要是彻底手术清除病灶,进行闭合性冲洗和负压吸引治疗。对局部的大块瘢痕组织可行皮瓣移植加以修复。有时也可行再截肢,即在更高的平面截除病变,一期缝合,此时应考虑到安装假肢的要求。术前应有周密的计划,要认真调查病史,总结找出感染的原因。不应轻率再截肢。
截肢残端化脓性骨髓炎的实际:
  治疗成功的关键在于病灶清除的方法及持续冲洗术。以感染病灶处为中心,清除血肿、炎性肉芽组织、拔除线头,切除残端神经瘤,从骨断端用刮尺彻底刮除骨髓腔内的炎性肉芽组织,值得注意的是骨髓内都要彻底刮除,直到有新鲜出血为止。用1‰碘伏水及或抗生素水反复冲洗骨髓腔,压迫止血。修整骨的断端,达到无张力缝合。  冲洗管的放置:骨髓腔内放一冲洗管,从切口的软组织内引出,在残端皮肤正常的部位胫骨前面做一小切口,显露骨后用骨钻斜形钻入骨髓腔,与引出管交叉并行。