感染性股骨·胫骨骨不愈合·过敏性紫癜
Infectious Femur and Shin bone's Pseudoarthrosis & Anaphylaxis Purpura
病例1 林占东,男,41岁
  股骨,胫骨开放性骨折,钢板内固定术失败,在北京积水潭医院去除钢板,病灶清除,庆大霉素链珠,二次皮瓣转移,股骨、胫骨不愈合,MRSA,过敏性紫癜
入院前的治疗:
  2004年2月21日,交通事故造成左大腿小腿开放粉碎骨折,在当地医院做钢板内固定,术后感染,于2004年7月2日转北京积水潭医院,7月8日由黄磊副教授取出股骨,胫骨内固定,病灶清除,放入庆大霉素链珠,大腿小腿超关节固定,但膝内侧多次破溃流脓,10月25日由北京积水潭医院苏彦民教授行左下肢皮瓣转移创面仍未愈合。在治疗中,发现全身有斑点,诊断为过敏性紫癜,口服强地松片,每日12片治疗。因长达8个月的治疗无效,治疗失败,骨不愈合,于2005年2月28日转北京骨髓炎医院治疗。
入院诊断:
1.左股骨感染性骨不愈合伴窦道流脓,左胫骨感染性骨不愈合。
2.耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染。
3.左股骨、胫骨庆大霉素链存留。
4.左膝关节感染纤维强直。
5.左股骨内髁部分缺如。
6.左膝内侧副韧带损伤,失稳。
7.左膝关节髌股关节炎,髌股软化症。
8.左下肢腓总神经损伤。
9.过敏性紫癜(获得性)。
10.高血压。
11.肾功能障碍。
12.周围神经炎。
治疗经过:
  入院后,血压为160/90mmHg,每天服用强地松片12片,查尿隐血(+++),蛋白(+)头发乌黑,脸胖肿,皮肤粗糙僵硬,水牛肩,多汗,激素征候群。经过准备,2005年3月2日在复合麻醉下手术:左股骨分两组手术,一组从前外侧切口,剔除庆大霉素链,股骨中下段开窗病灶清除,术中见髓腔内充满大量脓炎性肉芽,并有小的死骨片,股骨内外髁骨皮质菲薄,骨折线清晰可见,并有异常活动;另一组从大腿内侧处入路,见股骨内髁部有四个游离骨片,瘘道与骨髓腔相通,有限的清除病灶见内髁部骨坏死;股骨前外侧及内侧安放两路川岛式冲洗装置,术后持续冲洗。对胫骨骨髓炎,沿原切口入路,梭形切除贴骨疤痕及炎性瘘孔壁,剔除庆大霉素链,骨开窗见髓腔内充满脓液及炎性瘢痕组织,分段点线状开窗,全段清除从胫骨平台到内踝的全部髓腔内脓及炎性组织,安放川岛式冲洗装置,皮肤做广及皮瓣,一期闭合创口,术中骨髓内脓细菌培养为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA),手术后中西药物并用,持续冲洗,创面的恢复并不顺利,反复破溃糜烂,经换药及全身治疗,手术切口及瘘孔终于闭合。
   经院内专家会诊认为过敏性紫癜,蛋白尿,血尿,可能为医源性或治疗骨关节感染过程中严重并发症,在患者的积极配合及中药的协助治疗下在一个半月内完全停掉激素。目前血压140/90mmHg,尿蛋白(+-)尿隐血(++),激素面容消退。体温正常,白细胞正常血沉下降38mmHg,所有瘘孔及切口闭合,胫骨骨愈合,股骨临床愈合。扶双拐患肢不负重下地行走。
 
图1,入院时大体照,胫前瘘孔。
图2,入院时大体照,胫前瘘孔近照。
图3,入院时大体照,膝上内侧瘘孔
图4,入院时大体照,膝上瘘孔踝关节跖区背伸不能
图5,入院时大体照
图6,入院时大体照,大腿内侧皮瓣移植后瘘孔仍不愈合
图7,术前探查大腿内侧瘘孔深度,约5cm。
图8,术前入院时X光片,显示股骨下断不愈合及庆大霉素链珠;胫骨骨不愈合与庆大霉素链珠。
图9,术后冲洗中X光片,绿箭头示川岛式冲洗管,红箭头示骨不愈合处。
图10,图示股骨前外侧切口剔出庆大霉素链,病灶清除,髓腔内充满大量脓性肉芽及炎性组织。
图11,胫骨病灶清除,取出庆大霉素链,骨开窗,髓腔内完全是脓性肉芽组织,骨缺血改变。
图12,大腿内侧病灶清除,切除脓壁,取出死骨片,瘘道与骨髓腔相通。
图13,股骨与胫骨共安放三路川岛式冲洗,切口一期闭合。
图14,治疗中,并不顺利,大腿内侧创口糜烂,破溃。
图15,治疗中并不顺利,膝下再次发生瘘孔,漏水,糜烂。
 
下一页