颅骨骨髓炎

Osteomyelitis of skull

 
一、病因、病理
  可发病于任何年龄但以20-30岁者多见。最常见的原因为直接感染,如开放性颅骨骨折、开颅术或颅骨牵引术后感染。其次为来自邻近组织的感染病灶(如副鼻窦炎、中耳炎、头皮感染等)和血源性感染(如败血症、身体其他部位的化脓性感染 )。病理形态可分为破坏型和增殖型。在急性期,感染的颅骨区有炎症性渗出和破坏,故以破坏为主。进入慢性期后,渗出性改变渐由修复性改变所替代,病变区出现纤维母细胞和成骨细胞,形成肉芽肿和致密坚硬的新骨,局部骨质以增生为主。颅骨化脓性骨髓炎的蔓延途径有二 ;一是沿板障血管,通过血栓性静脉炎向四周扩大;另一是先引起邻近硬膜的血栓性静脉炎或头皮感染,然后再经静脉蔓延到颅骨。前一种蔓延灶与原发病灶相连接。后一种蔓延灶可以与原发灶相隔离,形成多发病灶的颅骨化脓性骨髓炎。最常见的致病菌为金黄色葡萄球菌。
二、临床表现与诊断
  急性期病人有头痛和发热,可轻可重,因人及感染的严重程度而异。但大多数病人有病灶,局部头皮红、肿、热、痛等炎症反应。慢性期有两种类型:①头皮下脓肿自行穿破或经切开排脓,形成慢性窦道,有时有死骨排出;②若头皮未穿破,有局部颅骨增生。X线摄片检查,于发病两周后可见局部颅骨不规则虫柱状破坏,中心有游离死骨。骨破坏主要在板障区,也可累及内外板。病变可经由板障血管扩散,于远离原发部位出现新的病灶。小儿此种扩散将受到颅缝的限制,成人则无此种屏障故可广泛播散和破坏。弥散型者,见单个或多个广泛骨破坏,形如地图,周围伴有增生性硬化性改变及死骨形成。急性期病人,白细胞总数和中性粒细胞明显增高。CT或MRI的诊断有肯定的价值。
三、鉴别诊断
  本病需与颅骨结核、骨肉瘤及颅骨梅毒相鉴别。(一)颅骨结核 颅骨结核少见,临床无全身症状及局部红、肿、热、痛等急性炎症临床表现,起病缓慢,无具体发病日期。而颅骨化脓性骨髓炎多有典型的化脓性临床经过。颅骨结核以骨破坏为主,很少有增生现象,破坏区不规则,在同一部位内外板破坏程度也不相同,常出现双重边缘,破坏区内易存小死骨,往往合并寒性脓肿或窦道。而颅骨化脓性骨髓炎在破坏的同时有增生硬化现象,并可见新生骨形成。(二)颅骨肉瘤 颅骨肿瘤早期无全身及局部急性感染症状,也无软组织炎症表现。颅骨肉瘤扩展迅速,显示不规则破坏伴放射状骨膜反应,无死骨。(三)颅骨梅毒 颅骨梅毒极少见,以骨增生为主,很少或无骨破坏。血清康华氏反应阳性有助确诊。我国最近没有颅骨梅毒。(四)地图颅 Hand-Schuller-Christian病。以地图颅,凸眼,尿崩症,三大症状为主的嗜酸性肉芽肿的亚型。是一种少见的肿瘤,一般多在5岁左右病死,有时也见于青年,病灶呈散在型,诊断困难,一般认为愈后不良。但作者的一例患者,已近40岁仍然健在。
四、治疗
  急性期先用抗生素控制感染,待病变局限或局部蜂窝组织炎消退后再采用外科手术治疗。如有头皮下积脓,应及时切开排脓。病变转入慢性期,应及时进行彻底的手术治疗。如延误手术,则有使感染向颅内扩散造成硬脑膜外、硬脑膜下或脑内脓肿之可能。手术方法是彻底切除病变颅骨,将感染的颅骨和有感染性血栓形成的板障静脉全部切除,不要遗漏与原发灶不相连的继发灶,如无硬脑膜下脓肿则严禁切开硬脑膜。手术切口一定要引流,视感染的严重程度而定。最好用持续冲洗手术,仅炎症消散快,而且大多数病例一期能愈合术后根据细菌的药物敏感度选用抗菌素,在急性感染征象消退后,至少还应用4-6周,以减少骨髓炎不愈或复发的可能。小的颅骨缺损不可不必处理,大的颅骨缺损(直径大于3cm)如需修补,应在颅骨化脓性骨髓炎治愈1年以后手术。
病例1 患者 47岁,男
  因头部软组织损伤,引流不畅,引起颅骨感染,如箭头所示。并波及脑膜。高烧、头痛。急诊,病灶清除持续冲洗,西药并用。(骨炎康II号)脓液为金黄色葡萄球菌。术后15天痊愈。随诊9年,骨髓炎无复发。
 
病例2  患者 26岁,男
  地图颅 Hand-Schuller-Christian病。合并多发性骨髓炎。术后治疗十年,至今无复发。
 
六、体会
  颅骨血循环丰富,骨髓内没有静脉窦,因此不易感染。如颅骨一但感染,因进行病灶清除,可以一期缝合创口,橡皮管、橡皮片引流。如果病灶广泛,可以持续行洗净术,具有良好的疗效。脑内如有感染,只要没有明显的脓肿,不必要进行开颅手术,只要仅仅行颅骨的病灶清除,持续冲洗,就能达到目的,因为,颅骨内的感染是波及性的。颅骨骨髓炎少见,笔者只治疗过5例。
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