慢性骨髓炎的治疗
Osteomyelitis of Treatment of Chrohic

  急性骨髓炎治疗不当时,多发展为经久不愈的慢性骨髓炎。近年来伴随灾害事故、交通事故的增加,继发于开放骨折及手术感染的患者迅速增加。致病菌多为金葡萄,外伤引起的多为大肠杆菌、变形杆菌和革兰氏阴性菌。慢性骨髓炎骨营养中断,造成骨坏死,易形成死骨,仅用中药及抗生素多不能治愈,多数应手术治疗。骨髓内形成脓肿、骨髓内压力增高,骨髓内血流中断,骨膜下形成脓肿而致骨坏死、病理骨折、甚至大段骨对应都坏死造成的骨缺损。临床上多半有继发窦道,反复排脓。如窦道闭塞;局部就会发热、肿痛,对应部淋巴结肿大,全身发热,白血球增高和血沉加快等。如长年窦道不闭,极有可能会发生窦道区组织癌变,而截肢。

下列情况应积极手术治疗
   (一)局部情况:1.脓肿形成,包括骨膜下脓肿、软组织蜂窝组织炎、骨髓腔脓肿;2.瘘孔;3.死骨;4.骨不愈合及假关节;5.骨髓内炎性肉芽;6.畸形;7.异物如钢板、髓内钉等存留。
  (二)全身情况:败血病、恶性变、反复发作。慢性骨髓炎因病情不同治疗方法也不同,病灶清除,持续冲洗是定型的基本方法,在有充分把握治愈炎症的基础上,可一期植骨,修复骨缺损;一期截骨矫形;一期关节成形术,同时以内外固定,使骨得以修复。对合并关节病变的应该可以一期同时处理尽可能保留关节功能,中药具有重要治疗价值,可改善贫乱转,提高免疫力,对耐药菌有良好疗效,不能完全依赖抗菌素。
概述
  如局部血运良好,即使有感染,机体对细菌具有防御功能,炎症也能迅速消退。投入的抗生素也容易达到骨病灶部而发挥效力。慢性骨髓炎的病理特征,就是局部缺乏血运,因此,抗生素不能彻底治疗炎症。虽然抗生素的临床应用,对急性骨髓炎的治疗非常有效,但无论是口服或静脉注射抗生素,对慢性骨髓炎就不那么明显。由于慢性骨髓炎骨组织病灶破坏,坏死,周围组织瘢痕,局部血运缺乏,抗生素不能到达病灶,这是骨髓炎难治的原因。因此,必须通过手术清除病灶,改善局部血运,才能使抗生素发挥效力首先,从瘘孔或手术创口内组织行细菌培养,确定细菌种类及细菌敏感性.一般用青霉素族、头孢霉素族及氨基糖甙类抗生素。最近MRSA耐药菌有不断增加的趋势,不得已也选用四环素族。但致病菌不能确定的病例不少,如不能培养出细菌,就按照耐药菌用药。值得注意的是,弱毒菌感染也有增加的趋势。多种抗生素并用,及广谱抗生素大量应用,确有协同作用,但考虑到副作用及耐药菌的增加,尽可能避免多组并用,如要并用最好是 选择具有杀菌作用的抗生素。一般认为抗生素到达骨的浓度低,所以应选择透骨吸收较好的抗生素。笔者认为术后应用抗生素4-6周,慢性骨髓炎在术后应用抗生素6周后,一般血沉,CRP,白细胞已正常化,如果反复再发瘘孔持续存在,也不能漫无边际的投入抗生素。应细心研究创口不闭合的原因,决定再次手术。抗生素的局部使用,必须和手术结合才有效。持续冲洗及庆大霉素、先锋霉素、中药链珠均有效,原因是局部高浓度的抗生素。术中创面也应撒入抗生素。有时从洗净管间断注入抗生素,但注射时,应注意逆行感染。手术治疗法 慢性骨髓炎多数有手术适应症,应按照其病理状态制定治疗方针,在抗生素的作用下,积极手术治疗。
慢性血源性骨髓炎的病理特征:
  1.死骨;2.肉芽;3.死腔、空洞;4.骨包壳;5.窦道;6.骨膜下脓肿,软组织脓肿;7.新骨生成;8.骨小梁的变化;9.关节强直;10.软组织缺损、瘢痕;11.骨缺损等外伤性慢性骨髓炎患者; 12.骨缺损;  13.假关节、骨折;14.畸形;15.异物及内固定。   
慢性血源性骨髓炎的形成特征:
  由于抗生素的广泛应用,急性败血症样发病的少了,而形成为非典型的病例不断增加,大量的新生骨包壳围住死骨,死骨量小、骨小梁消失,骨硬化。X线片示骨破坏及高密度减低区混杂出现。
手术适应症
 (一)局部症状 脓肿形成(骨膜下脓肿,软组织蜂窝织炎、骨髓内脓肿)瘘孔形成;死骨;骨髓内肉芽;骨不愈合;假关节;畸形;⑧异物(髓内钉及钢板等内固定材料)
  (二)全身症状 败血症 恶性变(窦道癌变、肉瘤)。根据不同的病态,制定不同的手术方法。术前处置及检查呈慢性的病例出现急剧的炎症症状时,按急性骨髓炎处理,行局部固定,抗生素及中药应用,在短时间内可缓解症状。但如果长期多处瘘孔反复发作,或炎症复发时应积极手术。笔者认为,不应该等软组织症状消退、体温正常才手术,而应按急诊手术处理。为了根治,必须仔细阅片,把握骨病灶的范围及软组织病灶范围,设计手术切口。切口应避开神经、大血管及瘘孔。
全身检查包括
  ①血液:白血球总数及分类,C反应蛋白、血沉、血清总蛋白、A/G比值、血糖。②X线检查:平片、断层、窦道造影。CT、MRI尽可能作,但不列为常规。③骨扫描④脓窦道细菌培养,药敏试验。手术治疗慢性骨髓炎治疗的原则:充分的病灶清除,刮除髓内炎性肉芽组织及硬化骨壁,摘除死骨,以新鲜、带血运的组织填充死腔,封闭创面。对病灶进行持续冲洗术。如有假关节及骨不愈合,可行外固定架固定,也可用石膏固定及骨牵引治疗。慢性骨髓炎的病状不同,所以,一定要根据病理改变采用不同的治疗方法。没有窦道,或暂时窦道闭合而又复发,骨髓及软组织内形成脓肿时,即使是是慢性急性发作的炎症症状,为防止炎症扩散,必须早期切开排脓减压。时刻牢记,慢性骨髓炎仅做排脓,不能根治。
排脓方法:
  ①穿刺 ②切开 ③骨皮质开窗 ④引流 a.穿刺 多用于细菌培养及药敏试验。为了解病灶大小,有时注入造影剂。但慢性骨髓炎,骨硬化,穿刺难以成功。 b.切开 与穿刺相比,可以充分排脓。对深部脓肿及骨髓脓肿,必须广泛切开并行病灶清除。慢性骨髓炎复发通过简单的切开不能根治的,与单纯穿刺没什么两样。c.骨皮质开窗 急性骨髓炎初期的方法,即使在慢性剧痛期骨髓内有脓肿,也必须进行骨皮质开窗,为进行 根治病灶清除开窗应大。如病变长可行分段开窗术。开窗时,横径0.8-1.0CM,过宽易发生病理骨折。 d.引流 骨开窗及病灶清除后,必须引流,最彻底的引流为放入多路冲洗管进行持续冲洗。
  骨病灶及软组织 病灶内应放置冲洗管。如病灶长,冲洗液中加入有效抗生素或中药制剂。病灶清除是骨髓炎手术的基本技术,包含骨病灶及软组织病灶清除,如切除坏死组织、不良肉芽、死骨,瘢痕及异物等。在病灶清除时注意尽可能不破坏骨的连续性,尽可能的保护正常骨。通过术前检查能预测病灶清除的范围,通过瘘孔造影能了解脓肿及死腔的范围,但死腔被肉芽组织充满时,就不能清楚的描绘出,但全体CT像能清楚描绘长管骨厚薄,管状结构的破坏程度及软组织脓肿的部位及大小。断层造影能观察骨脓肿的大小,死骨及骨膜反应情况。特别对外伤性骨组织的内固定材料软外固定器使用的病例有效. 对内固定材料的病例MRI不能应用。有瘘孔时从瘘孔注入美蓝,将坏死组织染色,避免手术中遗留病灶,但应注意, 染色的范围一般小于病灶的实际范围. 开放疗法或闭锁疗法,各自的清除范围不均;开放疗法骨切除的范围大,与软组织分离的骨必须清除,保留不游离的骨。
  1.长管骨内病灶切除 沿骨长轴进行开创,不要使骨的管状结构受到破坏而影响骨的强度。2.死骨切除 有死骨时可进行外科治疗。大的死骨切除必须开窗。最近大块死骨的血源性慢性骨髓炎较少见。对于外伤性骨髓炎,死骨被新生骨包围,切除容易。笔者做法是:仅摘除完全游离的死骨,对缺血肉眼看不到出血但不分离的死骨(也叫缺血骨)手下留情,予以保留。曾有这样的病例:髓内充满脓液炎性肉芽组织,皮质骨与骨膜大段分离,大段骨缺血,坏死,但不游离,作者对其内外放置冲洗管,待其髓内髓外炎症消除后,大段缺血坏死骨反而复活。从而避免因大段骨缺损而引起终生残疾。3.瘘孔切除 笔者一般不切除瘘孔,也不从瘘孔处引流及放引流管。因为切除瘘孔,分离不清,易造成皮肤缺损。只要髓内炎症清除,瘘孔经过刮除,一般能按时愈合。4.骨切除 骨病灶包括部分正常骨一并切除,是好的办法,但会造成广泛的骨大段缺损,而重建造成困难。骨切除的修复方法为:1)带血管骨移植修复 2)骨痂延长术;3)Papineau法 笔者在有限的病灶清除之后,一期同时游离骨移植,主要用自体髂骨、胎儿骨及人造骨。术后持续冲洗,口服中药,均取得成功。有关问题另文报道。5.截肢 由于医术的进步,截肢的适应症很少,但下列情况必须截肢:.致死的败血症为挽救生命 .淀粉样蛋白症及瘘孔,皮肤癌症不能治疗的 .外伤性骨髓炎,软组织广泛缺损不可能修复,知觉运动均不能恢复,且炎症不能治疗的;④.恶病质,经济极为困难,又难以治疗的 .小指无名指末节骨髓炎指节坏死,不能治疗,截除后不影响功能的;.合并糖尿病症状的重症非负重的骨髓炎患肢。6.异物去除 骨髓腔内的异物,原则上去除,外伤性骨髓炎,去除内固定后,多能病灶清除,但骨没有愈合的去除内固定后会发生错位,纠正的办法是去除钢板、髓内针后,外固定或内外固定都不做,只做骨牵引,按新鲜骨折治疗。
  对于骨折(病理骨折)发生愈合的症状,可做局部固定,固定形式多采用创伤外固定架固定,其效果也不错。对近关节部及骨广泛疏松无法固定时,常采用牵引,也能达到炎症治愈、骨愈合的目的。因为早期肌肉及关节适应训练,并不影响炎症治疗及骨愈合。以上两种固定的优点是:可尽早让患者活动主要关节肌肉。
封闭死腔
  1.Saucerization(蝶形化)但对骨的损伤大易造成骨折。Brodie脓肿及近关节部感染不可采取。2.闭锁性局部持续冲洗。冲洗中,通过肉芽组织增生及血肿机化,充填死腔 3.死腔充填法 ①骨移植 a.自体骨移植 b.Papinean法(加拿大)c.Jadet的decortication法(法国) ②各种软组织移植如带血管蒂及游离肌皮瓣移植,大网膜移植等。③混入抗生素的骨水泥充填法及庆大霉素链珠法。