手部骨髓炎的诊断与治疗
Osteomyelitis of Diagnosis and treatment for Hand
 
  手是劳动的工具,在全身所有运动器官中是最易受伤的部位。发生在指末节部位的急性化脓性感染,一般称票疽,中医称指骨疽。在日常诊疗工作中极易见到,是临床重要疾病之一。由于指尖部痛觉末梢聚集,因此比其他部位的化脓性炎症疼痛剧烈。多数病例通常用普通治法即可治愈,但感染一旦侵入深部,发展成为化脓性骨髓炎及化脓性腱鞘炎,则非常难以治疗,不得已截指的病人屡见不鲜。
原因
  手时常在外界风吹雨打容易受伤,是一容易不清洁的部位,因细小的损伤就易引起感染,致病菌大多是金黄色葡萄球菌,也有报道因革兰氏阴性菌、疱疹病毒引起发病。所以即使使用大量抗菌素也不减轻时,应注意。
发生部位
   1. 浅层票疽 表皮内票疽 表皮下票疽   2. 深部票疽   皮下票疽  骨膜下票疽   骨性票疽    腱鞘票疽 关节票疽 浅层票疽(皮内票疽) 是滞留在真皮与表皮的表在性脓疡或叫做脓包。
深部票疽(皮下票疽)  
  所谓深层票疽,是真皮下组织内的脓疡。指尖部皮下组织,从末节骨向皮肤由放射状走行的结合质分为多数的小囊 (图1)小囊内含有脂肪组织,这部位一旦引起炎症,小囊内的脂肪组织 陷于坏死,脓液滞流,但是,由于小囊之间的结合质对炎症抵抗力很强,炎症难以向临近小囊波 及,小囊内压升高,引起剧痛。进一步发展,末节部的血运被阻断而发生坏死(图2)。 脓液即使波及到掌侧,因皮肤具有强大的抵抗力很少有穿破皮肤形成漏道,而炎症向深部颇及而成为末节骨髓炎,指间关节炎及腱鞘炎(图3
诊断  
  局限与指尖部的炎症症状(红、肿、热、痛)及有脓液蓄积,皮下票疽,开始伴有动脉搏动疼痛。血流被阻碍时常常伴有剧烈疼痛,患者常彻夜不眠,甚至肌注杜冷丁也不能止痛。症状初期及深部票疽,外观上发红、肿胀不显著,必须与对侧手指比较加以鉴别。
治疗
  初期,即使保守治疗也有治愈的可能,抗生素及消炎镇痛剂并用有效。脓液蓄积扩大,由于内压亢进,周围组织的血运受阻碍,炎症就会迅速扩散。因此1—2日内症状不改善时,必须立即切开。麻醉不应行指血管神经鞘麻醉。这是由于病灶内压亢进,指的血运发生阻碍,会造成指节坏死。应用腕神经丛或臂神经丛麻醉。切开排脓时尽可能以最短的距离切开小囊,必须诱导脓液排出。必要时要行小囊横行切开,有时会使炎症扩散。由于小囊沿纵向并列成圆柱状,所以纵行切开达到小囊的准确率小,因此,必须横行切开。止血带不要放在指根部,应放在前臂或上臂。切开排脓,应按照脓的位置及范围选择切口。常用的方法,在指甲的边缘2—3mm的前方切开,到达 骨壁沿切口,可打开所有隔壁,从小囊内排出脓液,从指腹正中切开排脓有效。(图4U型切口排脓便利,但易引起两侧血管血栓皮缘坏死,遗留疼痛性瘢痕,所以,不值得推荐。切开后,笔者早年常插入纱布引流条,不做固定抬高患肢4—5日。切开排脓症状不改善时,必须想到是否是骨性票疽、腱鞘票疽、关节票疽. 近年,切开排脓及骨病灶清除后,放入两根细的引流管,一管持续滴入加有抗生素的生理盐水,一管排水,进行一周时间的持续洗净。优点:①一期缝合切口,不必换药及每次换药后引起剧痛;②引流通畅手术后再形成脓液可以完全排出,确保炎症完全治愈;③皮肤不会坏死,不遗留疼痛性瘢痕;④ 体位自由,不必抬高患肢,术后及时活动可安然入睡;⑤省钱,全身可不用或少用抗生素;⑥洗净液少,一般一日500ml即可;⑦住院时间短,两周以内出院;⑧最重要的是,骨性票疽 (指骨间关节炎及化脓性指头炎)均可同时一期治疗,从而保留指功能尤其是拇食指功能。切开排脓时,必须要想到是否骨票疽,腱鞘票疽,关节票疽。
X线片示
  有骨坏死、广泛关节炎时,必须进行病灶清除(但不切除),死骨多发生于末节骨的末梢部,近关节的末节骨由营养血管,血流难以被阻断,骨质不易坏死,故不要轻易摘除。
图4   a.切开
  b.指腹正中切开   
化脓性腱鞘炎
化脓性滑膜腱鞘炎   
  最多是从指掌部小的刺伤颇及到腱鞘而发病。此外,皮下脓疡、指骨骨髓炎、化脓性指关节炎颇及而引起急发感染。按照滑液鞘的解剖学结构,炎症迅速从手指向手掌部、前臂颇及,因而引起手的严重功能障碍,治疗必须早期行外科治疗。感染菌多半为金黄色葡萄球菌。
症状
  拇指和小指的滑液鞘分别在桡侧滑液囊、尺侧滑液囊常常连接手腕管内,极易形成马蹄形的炎症,因此手的功能严重受障碍。如进一步发展,炎症一旦扩大到Parona腔,炎症就从手腕向前臂扩散。这部位的炎症因位较深,炎症常见的发红、肿胀常不太明显,疼痛也是深部痛。食指的腱鞘向拇指腔突破,中指、环指的鞘膜向中央手掌筋膜腔突破,如继续发展,就成为虫样筋膜腔,炎症分泌物从腔内向背侧波及(图5)。由此,屈指腱会造成不同程度的坏死。
主要症状kanavel四联征, ①手指弥慢性肿胀 ②指关节轻度屈曲位 ③手指被动伸直时疼痛 ④沿腱鞘有压痛。
图5 手指手掌的腱鞘滑液腔