病例5 患者,女,46岁
  2004年9月30日因交通事故造成多发复合性损伤,腹部肠破裂,右股骨闭合性骨折。在当地抢救治疗,受伤后第11天对右股骨骨折行带锁髓内钉手术治疗,术后20天从引流口处流出脓液,静脉应用万古霉素不能控制。2005年1月15日到北京救治,2005年1月30日入北京骨髓炎医院。
入院诊断
  1.右股骨骨折带锁髓内钉术后骨髓炎;2.骨感染性骨不愈合;3.3处瘘道存留;4.膝关节僵硬;5.贫血,低蛋白血症;6.子宫肌瘤
化验检查
  血沉55mm/h,血色素6g/l,CRP阳性,细菌培养耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA),对万古霉素敏感。
治疗目标 1.炎症彻底治愈;2.骨坚强愈合;3.髋、膝 关节功能恢复;
治疗经过
  于2005年2月1日在硬外麻醉下手术。瘘道造影,拔除髓内钉,全股骨髓内病灶清除,川岛式持续冲洗术2路。术后中西药物应用。术后患者体力一天一天的好转,贫血改善,食欲明显好转。皮肤切口15天拆线,上下切口均一期闭合,3处瘘孔均闭合。在骨牵引下,练习股四头肌功能,股四头肌力量已经恢复,髌骨能够上下左右移动。持续冲洗3个月,拔除冲洗管,单髋人字石膏,双拐下床活动。大腿外侧软组织红肿,2次做引流切开。
  目前患者全身情况已经改善,无炎症性表现,骨折对位对线良好,没有骨吸收的症像,正在愈合中。
图1-1
图1-2
图1-3
图1-4
图1,术前局部照片,图1-1,大腿下部前面髌骨上的瘘孔;图1-2示大腿外侧下部带锁钉部的瘘孔;图1-3示大腿上面转子部的瘘孔;图1-4示从大腿下部瘘孔注入造影剂,从对侧瘘孔排出,说明炎症,骨髓内外侧瘘孔是贯通的(带锁髓内钉感染病理的理解)
图2,术前经瘘孔造影,股骨近端瘘孔注入造影液约20ml,腔隙较大,造影液经髓腔达远端瘘孔。

图3,造影液从远端瘘孔流出,提示:整个股骨髓腔与2瘘孔相通

图4,术前X光片,绿箭头示髓内钉周围有密度减低区,显示骨溶解  (髓内钉感染的X病理)

图5,术前X光片,绿箭头示骨折处骨不愈合,没有骨膜生成,而粉箭头示有明显的骨膜生成,说明带锁钉的分界的部位已经感染。(髓内钉感染的X线病理的理解)
图6,切除瘘孔软组织,显示下位锁钉瘘孔已被染色,说明炎症与髓腔相通。(带锁髓内钉感染病理的理解)
图7,拔除髓内钉后,局部骨开窗,见髓腔内充满了脓性肉芽组织,已经被造影剂染色,说明感染在髓内,不仅是钉孔和瘘道的感染。(带锁髓内钉感染病理的理解)
图8,切除上端瘘孔瘢痕,显露髓内钉,并局部刮除的照片,见髓内钉及髓腔上部被造影剂染色。说明髓内钉感染是整个髓腔,髓内钉,针孔都感染,感染是非常广泛的。(带锁髓内钉感染病理的理解)拔除髓内钉后,用刮尺至上而下贯通整个髓腔做病灶清除,刮除炎性物质和肉芽组织。对骨折局部不做处理。
图9,切除的炎性坏死物质。(带锁髓内钉感染病理的理解)
图10,术后照片,川岛式持续冲洗管已安放完毕。
图11,术后床头X光片,绿箭头示骨折处对位对线良好;粉箭头示川岛式持续冲洗管。
图12,术后切口一期愈合,瘘孔闭合,继续冲洗中。
图13,拔管后的X线片
图14,拔管后的X线片,患者带单髋人字石膏,部分负重步行行走。
图15,术后大体片,对骨折没有做任何内外固定,仅仅做了小腿骨牵引,按中医骨折的治疗方法治疗。王兴义所长在查房(治疗的反祖)
图16,王兴义所长在辅导患者做股四头肌收缩训练。
图17,拔管后的X线片
图18,拔管后的X线片,患者带单髋人字石膏,部分负重步行行走。
正位片
斜位片
图19, 红箭头示远端骨干断端,骨坏死,正在复活中。该处有一瘘孔反复切开,正在换药。目前的治疗方针是中药治疗,高压氧治疗。
点评
  股骨闭合性骨折,带锁髓内针固定,感染性假关节,低蛋白血症,MRSA,目前患者体质明显好转,贫血及低蛋白血症已纠正,腹部排泄正常。扶双拐部分负重,能上楼下楼。体温正常,白细胞正常,血沉接近正常。原切口部两次做切开,经换药后闭合。 
再评论 
  两次切口切开的部位,按照X线的情况,也有人提出再次病灶清除。实质上如果再次病灶清除,肯定要清楚红箭头所指的那块骨,这样就会造成新的骨缺损。另外在骨头代谢的过程中,从死骨变为活骨,缺血的骨重新获得血运,需要一个过程和时间。中药和高压氧治疗能提高患病部位的氧分压,使局部毛细血管增生,同时白细胞大量积聚,能够杀灭细菌。时间证明红箭头所指的这块骨与上次的X线相比,有明显的好转,并且有愈合的趋势,实际上,下面的骨已经愈合正确了解带锁髓内钉感染骨坏死的特征,正确理解MRSA感染的特征。对这种类型的感染性假关节的治疗肯定有帮助。另外可喜的是随着骨的愈合,把石膏逐渐减短,包括膝关节窝后部的石膏拆除,患肢在石膏内仍然可以训练股四头肌,并且能使膝关节向后弯屈,且能向后弯约8度,而且是自主的。这将为今后恢复膝关节的功能,具有十分重要的意义。在正确的治疗方针指导下,坚持就是胜利。
再再评论
  2005年9月5日的片子,骨折愈合正在进行中,内侧骨痂开始生长。骨断端、骨坏死仍然没有停止,因石膏松动,固定欠牢固,于10月中旬又打了组合式外固定架,术中对瘘孔进行扩窗清除,取除一小片游离死骨,骨断段有大量纤维瘢痕组织,骨出血不良,但是没有游离。这片骨头就是X线上骨断端中间骨密度增高的骨头。患者2006年元旦前出院回家。在当地换药治疗。从4月20日的片子看,骨愈合良好,内侧骨密度及骨痂良多且规则,中间骨密度增高的骨头密度有所变低与上下端已经愈合。瘘孔上没有完全闭合。计划过了五一节再做高压氧治疗。从目前的情况看,骨质的愈合是肯定的,只是时间问题。(评论日期:2006年4月24日)
再点评:(2006年7月26日)
  股骨带锁髓内针术后感染的治疗是非常艰难的,患者历经一年多的治疗骨头终于愈合拆除了外固定,但是瘘孔尚未闭合,X线局部有一块游离的死骨。结合患者的意见准备采取最小的死骨摘除和瘘孔刮除等到骨头更坚强的愈合后,如果瘘孔还没有愈合,再做治疗,如果瘘孔已经愈合,再做膝关节功能康复治疗。
 
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