外伤性化脓性骨髓炎
概论
  外伤性化脓性骨髓炎是战争时期常见的疾病。值得注意的是,尤其现代工业、交通日益发达,因事故造成的严重开放性骨折明显增多,开放性骨关节损伤的感染率可高达5%--25%。如果治疗不及时,方法不得当,措施不得力,可引起严重后果。近些年来,国外一些调查资料表明,外伤性化脓性骨髓炎的发病率已超过血源性化脓性骨髓炎而居首位。外伤性化脓性骨髓炎的治疗比血源性化脓性骨髓炎更为复杂和困难。应该充分认识该病在临床上的重要性。
病因
  继发于开放性骨折者最为常见。开放性骨折,一般属高能量骨折,多为粉碎性骨折。合并严重软组织损伤,肌腱、血管、神经损伤者也并不少见。有些病例还同时合并有皮肤及骨骼缺损。多数病例创面污染严重。由于各种条件的限制,或延误治疗,或在不具备的医院进行了不正规的清创术和内固定术,常常导致创伤部位感染,继而发生化脓性骨髓炎。常见的发病部位依次为胫骨,股骨、肱骨。其他外伤,如火器伤、烧伤、四肢软组织损伤、动物咬伤等所继发的外伤性化脓性骨髓炎 则较为少见。近年来,从外伤性化脓性骨髓炎的脓液或炎性肉芽组织取样,所做的细菌培养结果来看,绿脓杆 菌及其他革兰氏阴性菌,如大肠杆菌等,检出率明显增高,尤其是有窦道形成者更多。据川岛真人等 (1986年)的材料,绿脓杆菌的检出率占63.2%。而在血源性化脓性骨髓炎中占首位的金黄色葡萄球 菌只占31.6%。因此,在治疗外伤性化脓性骨髓炎时,选择抗生素有必要考虑到这一点。从发病年龄来看,外伤性化脓性骨髓炎多见于青壮年,这显然与该年龄组的人群,社会活动最多,因而致伤的机会也最多有关。从发病部位来看,以小腿容易致伤,而且开放性骨折多见。从解剖学特点看,小腿中下1/3血液循环较差,同时缺少软组织覆盖,开放性骨折后更易导致感染
病理及发病机制
  创伤后局部血肿和组织液渗出以及因清创不彻底,坏死组织及异物的存留为致病菌生长提供一个良好的生长环境。又因创伤导致局部血液循环障碍,使机体全身和局部抵抗力下降,这是导致感染的重要因素。致病菌在这种环境中很容易生长繁殖。首先,在骨折部形成一个炎性病灶,组织水肿,炎性渗出,白细胞浸润等一系列炎性反应。病灶大量炎性渗出液,使局部压力增高,形成脓肿。骨折断端浸润泡在脓液之中,继而发生骨膜,骨质和骨髓感染。由于创伤部位的软组织及骨膜损伤严重,缺乏血液供应,局部大块骨外露,感染严重者可有大块骨形成。尤其是粉碎性骨折继发感染之后,由于骨折碎片缺乏血供,更易形成死骨。骨膜损伤后,局部血液供应差,又不存在脓肿将骨膜掀起的现象,所以新生骨极少,不像急性血源性骨髓炎那 样形成新的骨包壳。当死骨脱落或摘除后可导致骨缺损、骨不连,以后形成假关节。另外,骨折断段 因缺乏血液供应及浸泡在脓液中,炎症刺激出现局部骨硬化。X线照片可显示局部骨密度增高。外伤性化脓性骨髓炎的病灶始终以骨折部位为中心,向两端发展,同时多在骨折部位形成死腔。当脓肿破溃后,可形成长期不愈合的窦道,这标志化脓性骨髓炎的形成。在这个过程中骨的增生反应逐渐明显,并在整个慢性炎症过程中占主导地位。组织学上,骨髓腔中有明显的纤维组织增生和淋巴细胞,中性细胞浸润。在少数情况下,致病菌毒力较低者也可以表现为亚急性感染,或者一开始就慢性化脓性骨髓炎的表现。
慢性骨髓炎的病理图
胫骨上、中及中下部已切开显露。淡蓝箭头示骨缺血区;黄箭示骨坏死区;绿箭示胫骨上端已开窗;白箭示骨膜外脓肿区。
骨整段坏死及死骨外的脓液。黄箭示死骨。
骨坏死端夹杂着黑线头,黄箭示死骨。
黄箭头示死骨。绿箭示增生的骨膜