下颌骨骨髓炎
Osteomyelitis of Jawbone
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  下颌骨化脓性骨髓炎是下颌骨的化脓性感染,常与颌面部软组织炎症同时存在。男性发病率较高,约为女性的5倍。
病因
  下颌骨化脓性骨髓炎最常见的病源菌是金黄色葡萄球菌,溶血性链球菌,有时可见肺炎双球菌和大肠杆菌,临床上经常是混合菌种感染。物理因素(放射线)、外伤和化学因素(磷、汞) ,亦可促成下颌骨化脓性骨髓炎发生。
下颌骨化脓性骨髓炎的感染途径有三种:
 (一)牙源性感染临床上最多见,为牙源性炎症如根尖周围炎、智齿冠周炎等感染扩散所致。(二)外伤性下颌骨感染较少见如下颌骨开放性骨折,颜面部锐器伤所致的下颌骨化脓性感染,又称为外伤性下颌骨化脓性骨髓炎。(三)血源性感染少见,多见于儿童,可继发于麻疹、猩红热等传染病后和其他器官或组织有化脓性感染病灶,经血行至下颌骨。临床上最多见的是牙源感染的下颌骨化脓性骨髓炎 。现重点讨论牙源性下颌骨化脓性骨髓炎。
病理
  致病菌进入下颌骨,引起髓腔充血和炎性渗出,并形成脓肿。如果脓液及时穿破皮质骨,流出体外,而不向周围骨组织扩散炎症会逐渐局限,称为局限性化脓性骨髓炎。反之,炎症向周围骨质扩散,则形成弥散性化脓性骨髓炎。
  由于炎症在骨内扩散,引起髓腔的压力增大、血管的栓塞、炎症渗出,并使骨膜掀起,导致骨的营养障碍,发生骨的坏死。
  骨坏死后,被破骨细胞吞噬,肉芽组织新生,死骨与活骨分离。死骨呈污秽或土白色,边缘不规则,虫蛀状。若死骨排出,肉芽组织增生机化,成骨细胞活跃,新骨生成,炎症进入静止期。下颌骨慢性化脓 性骨髓炎,可因机体抵抗力减弱而反复多次发作。
临床表现
  多发生于青年或成年人,多见于下颌骨发病,上颌骨即使发生也多为局限性者,因为上颌骨多孔疏松,周围无强大肌群,炎症易自行引流,且血运丰富,而下颌骨则相反。
下颌骨化脓性骨髓炎的病程分急性期和慢性期
  (一)急性期 起病急骤,全身中毒症状明显,高热39-40度,白细胞增高而出现核左移现象,伴有脱水、便秘、胃肠功能紊乱等症状。
  由于炎症在骨髓腔内或下颌管内扩散,出现以下症状:①局部剧痛;②多个牙齿松动,牙周袋溢 脓;③唇麻木。
  由于炎症向周围组织扩散,出现:颌面部肿胀(牙槽脓肿或蜂窝组织炎);牙关紧闭(刺激 闭口肌群);全身并发症:败血症、颅内感染等也可能发生。
  若急性期得到及时治疗,全身抵抗力增强,脓液排出体外,症状可缓解,也可转入慢性期。
 (二)慢性期 急性炎症逐渐消退,即疼痛、充血和水肿等好转,全身中毒症状已不明显。但其面部仍有硬的炎症浸润、窦道流脓以及不同程度的张口困难。
  死骨的形成和逐渐分离,通过瘘管可以探到粗糙骨面或已活动的死骨块。大块死骨摘除后,可能造成骨 质的缺损和畸形,甚至病理性骨折。
  慢性期阶段,若机体抵抗力下降、窦道阻塞、脓液淤积时,炎症又会急性发作。X线检查对下颌骨化脓性骨髓炎的诊断和治疗很有帮助,但在急性期,最初2周内X线表现不明显。随着病情的发展,在X线照片上的表现可分为四个阶段:弥漫性破坏期:出现骨小梁的模糊或斑点状破坏和骨膜炎症性增厚反应。病变开始局限期:破坏性病灶分界清楚,内有分离的死骨。死骨的密度高,而其周围肉芽组织密度低,两者对比度显著不同,易于辨认。同时可发生病理性骨折。新骨生成期;死骨分离移位,而周围骨小梁增多、变粗,皮质骨外亦可有新骨增生,致密,并有成层骨膜反应。④治愈期:病灶部骨质已致密。
治疗
  (一)急性期 早期控制炎症,局部引流减压,全身支持疗法,增强机体抵抗能力,其方法是:①早期足量有效抗生素,控制感染;增强机体抵抗力,如加强营养,少量输血;软组织脓肿切开引流,并保持其通畅,以防再次急性发生。早期拔除病原牙,急性炎症消退后及早拔除痛源原牙,是缩短病程的重要措施。
  (二)慢性期 保持引流通畅,每次换药应将引流条放置达骨面。见有游离死骨,应予以去除。若炎症已局限,或死骨形成应行病灶清除术和死骨摘除术。若死骨较大,在摘除死骨之前应先固定下颌骨,以防病理骨折。或已发生病理性骨折,亦应早作固定,以防畸形发生。亦可采用持续性闭合冲洗--吸引疗法。
  本院对下颌骨骨髓炎的治疗的特征是:不论急性和慢性,均进行病灶清除,改良川岛式冲洗手术,中药西药并用,取得良好的成绩。
  中药的方剂,1,骨炎康二号煎剂,每日一剂;2,仲景大造丸,每日3—6粒,每粒9克。值得注意的是:因鼻咽癌及颈部肿瘤而进行放射治疗的患者,发生下颌骨骨坏死,下颌骨骨髓炎,下颌关节僵硬的患者,不少见,治疗非常困难。还有合并气管外露的患者也看到过。这些患者,极为痛苦, 治疗极为困难。
病例1 患者 男 40岁
  18年前无明显诱因出现右下颌部红肿热痛,高热达39.8度,继之出现张口困难,在当地医院行保守治疗症状有所减轻,此后反复发作,在当地医院行5次手术未愈合,于1年前右下颌部再次出现红肿剧痛,饮食困难,下颌部明显隆起畸形,入北京骨髓炎医院治疗。入院查体:右下颌部红肿有明显压痛,颞下颌关节活动受限,上下切齿间距离不足1.5cm,血化验:WBC 15000 ESR 101mm/h, 该患者同时合并左胫骨骨髓炎,右腓骨骨髓炎,属于血源性感染。入院后,对下颌骨骨髓炎、胫、腓骨骨髓炎分别进行病灶清除,改良川岛式持续冲冼术。下颌骨及小腿窦道一期闭合。术后应用骨炎康2号及强骨丸2个月。随诊6年半,骨髓炎无复发颞合关节功能恢复良好。
术前大体照,右下颌部红肿 
术前X光片术前X光片
术前大体照,右下颌部红肿 
术前X光片
CT片所见:右侧下颌骨体部及下颌支呈膨胀性改变,局部髓腔见不规则高密影高。
CT片所见:右侧下颌骨体部及下颌支呈膨胀性改变,局部髓腔见不规则高密度影。
术中所见,骨皮质增厚,髓腔内有脓及炎性肉芽组织及瘢痕组织
改良川岛式持续冲洗中
术中所见,骨皮质增厚,髓腔内有脓液及炎性肉芽组织、瘢痕组织
改良川岛式持续冲洗中
愈后大体照片
愈后大体照片
  本院6年来,治疗各种下颌骨骨髓炎16例均治愈,窦道闭合,气管外露的患者,用皮瓣移植术修复,对合并放射性骨坏死的骨髓炎,僵硬的关节,进行病灶清除,关节切除,解决张口的问题。
 
 
 
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