小儿血源性跟骨骨髓炎
  Osteomyelitis calcaneal of Child the acute hematogenous
  小儿血源性跟骨骨髓炎比较少见。日本20年来仅报告了十例,在中国小儿血源性跟骨骨髓炎的发病率没有详细的报告,从本院收治的病人来看其发病率也比较低。一般认为小儿的骨髓炎其确定性诊断常常比较迟。在我国尤其是在发展中地区,及边缘地区,尤其是在农村,小儿血源性跟骨骨髓炎的发病率并不低,是常常可以看到的病例。
发病率
  小儿的跟骨骨髓炎的发病率于长管状骨相比较低,这是因为扁平骨及短管状骨与长管状骨不同,在解剖学上骨干骺部上的血流难于发生淤滞。国外文献统计小儿跟骨骨髓炎的发生率Trueta氏6%(6/100),Glimour氏4%(17/328) ,James氏5% ,Robertson氏 21%(3/14),Feigin氏 8.8% (8/90),Morrey氏3%(4/135)。基本上是10%上下。跟骨骨髓炎发病率男女比为2:1,男多于女。与长管状骨骨髓炎相同,男性较多。
发生部位
  跟骨解剖学上的发病部位,多发在跟腱结节部,跟骨后上方隆起部。有时和跟腱结节炎鉴别困难。发病中期和晚期炎症可侵犯整个跟骨,跟骨的整个髓腔以及跟骨周围都被炎症波及。
发病原因
  在我国农村,小儿及学童春、夏、秋季天常常赤脚田野里玩耍、游泳,常常被刺伤,甚至被铁钉扎伤,在扎伤的部位软组织感染,因处理不当,造成跟骨感染。小儿因从高处坠落,跟骨挫伤,骨折而引起发病的远远比成人低。足跟部软组织表皮擦伤,蚊虫叮咬也常常为发病的原因。继发于上呼吸道感染,急性扁桃体炎,也常是发病原因。小儿足部受压,损伤,也会发病,少见因自行车链条绞伤后引起的。
血液培养
  在小儿血源性跟骨骨髓炎发病时,血培养的阳性率文献统计不一,Antoniou氏40%(4/10),Green氏41%(41/113),Glimour氏48%,Robertson氏29%(4/14),Morrey氏25%(3/12)。北京骨髓炎医院收治的小儿血源性跟骨骨髓炎都是比较晚期的患者,血培养在初诊的医院里,有的做过,有的没有做。入北京骨髓炎医院以后,因大量抗生素已静脉应用,血培养已无价值。
脓培养
  与长管状骨骨髓炎相同,多伴是金黄色葡萄球菌,少数是绿脓杆菌及链球菌。
血化验
  全部患者在早期白细胞升高,10000/ml以上,CRP阳性,血沉中等度增高。
X线表现
  早期跟骨骨髓炎尤其是原发病灶部位软组织肿胀,骨密度减低。病变进一步发展,跟骨原发病灶部位,骨小梁消失,有时有小的死骨片,跟骨骨膜增厚;病变进一步发展,跟骨体大部分骨吸收,甚至成为空洞,病理骨折的X 线症像十分少见。病变晚期多发瘘孔皮肤流脓,X线片上也能够看到。病变晚期跟距关节,跟舟关节被侵犯,间隙狭窄,模糊,甚至消失;距骨舟骨有时也被侵犯。少见的患者因为跟结节从跟骨上被剥离,脱落,跟腱上移,跟骨下垂畸形。小儿跟骨血源性骨髓炎早期X线成骨疏松,骨破坏,中期、后期跟骨内成为空的脓肿,而跟骨增生的表现很少见到。病情缓慢,细菌毒力低,治疗及时抵抗力强的小儿也会形成骨Brodie脓肿。
CT检查
  早期患者以X线检查为最长用,但是早期缺乏典型的X线片,常常被漏诊。病变进一步发展,CT检查有重要的价值,主要表现为:骨的破坏。到晚期CT检查更有效,在临床上对确定治疗尤其是病灶清除的范围有指导意义。应该指出小儿发烧,足疼,拒动,局部有发热,有压疼,应时刻想到血源性跟骨骨髓炎,单纯X线检查即能确定诊断。不能依赖CT检查。
MRI检查
  MRI检查对小儿血源性跟骨骨髓炎的早期诊断有非常重要的意义。在早期骨头还没有明显的破坏时,由于炎症而骨和软组织水份过多,MRI检查即能够确定诊断。因此,在有条件的地方和医院,如怀疑为跟骨骨髓炎,应早期行MRI检查。
局部穿刺检查
  局部穿刺在有脓肿或炎症渗出时是很直接的检查方法。但是到晚期有明显的脓肿,再做穿刺已毫无意义。而且小儿因为怕疼痛,多不主张穿刺治疗。应该指出的是如果能够穿出脓液,不凝固的血,或炎性物质,及时进行细菌培养和药敏试验,对指导用药有很大的意义。
骨扫描检查
  小儿急性血源性跟骨骨髓炎一般说来比较典型。如果没有其它疾病对诊断有混淆,没有必要再做骨扫描检查。在实际上,为早期诊断行双小腿或全身锝扫描,患病部位会有异常的聚积。
确定性诊断
  一般的急性血源性小儿跟骨骨髓炎的临床病像,基本上都是急性发病,全身发烧,局部疼痛,以及临床化验异常,血沉升高,白细胞升高,结合X线、CT、MRI等检查诊断容易。但是近年来缺乏急性症状,一开始就成为慢性骨髓炎经过的患者,逐渐增多。应该指出小儿血源性跟骨骨髓炎的发病常常是不典型的。并不是所有的症状及体症影像检查都能出现。
治疗

1.非手术治疗
  在发病早期应该应用大量的对金黄色葡萄球菌敏感的杀菌性抗生素静脉点滴,同时对发病部位冰敷,中药外敷(北京骨髓炎医院常用消炎散外敷),早期应用以清热解毒为主的中药(北京骨髓炎医院的常用方剂骨炎康I号或II号)。I号方剂偏凉,要注意胃肠功能的保护;II号方剂平和、有力,副作用小,可以长期应用。病变中期及晚期,北京骨髓炎医院的方剂仲景大造丸(有很好的疗效)。如果病变能够控制,应以非手术疗法为主。应用的目标是体温恢复正常,血沉正常,白细胞正常,CRP正常,局部压疼基本消失。发病早期通过抗生素及中药治疗,1/3的患者可以完全治愈。

2.手术治疗
  1)如果用非手术治疗3天无效或者症状加重应及时手术治疗,主要包括病灶清除,穿刺,切开排脓。在比较早期的患者仅仅做穿刺切开排脓即可治愈。
  2)窦道病变进一步发展,窦道形成,有死骨,骨内脓肿,应该行病灶清除,川岛式持续冲洗术,有良好的疗效。
  3)少数患者病变严重,因跟结节破坏,跟腱从跟结节脱落,跟骨下垂,应该在病灶清除的同时将跟腱末端与跟骨结节部固定,实际上因为炎症重,跟骨破坏严重,固定几乎都失败。笔者采取的方法是在病灶清除后将踝关节强跖屈位石膏固定,使跟结节与跟腱紧密接触,在炎症治愈的过程中贴连愈合。用这种方法笔者曾十分有效的治疗过一位13岁患儿。
  4)跟骨骨髓炎尤其是跟结节部皮肤缺损的处理,当皮肤缺损比较少 时,如在2-3cm以内,笔者在病灶清除的同时做大的带蒂皮瓣转移将切口闭合,一般不做游离皮瓣。当跟结节及跟部皮肤有大的缺损时,最好行足弓带血管神经皮瓣转移,修复跟结节部皮肤缺损。笔者曾应用吻合血管的游离大网膜移植加皮片移植修复跟结节皮肤缺损。
  5)关于植骨的问题  国内外不少作者都主张病灶清除后植入松质骨,填充死腔。笔者的病例中,不论病灶腔大小,不论骨缺损多少,一概不植骨都取得了良好的负重疗效。笔者认为像空心砖一样,病灶腔内被正常的肉芽填充后完全能负重。笔者的患者长期随访无一例跟骨塌陷。
  6)关于手术切口  最好是按照窦道存在的部位直接切口,或者按照正规的切口。笔者强烈反对从足底部切口切开跟骨病灶清除的方法。这种方法在国外的书上多有介绍,但实际上应用的价值值得考虑。笔者曾见到国内专家用这种切口清除跟骨骨髓炎,术后患者负重时跟骨有发叉的感觉;患者形象的说:我的脚走路时像羊蹄、牛蹄一样。

总结
  1.小儿的跟骨血源性骨髓炎的发病率较少,但并不罕见。应引起临床及家属的注意,尤其是小儿科临床医生注意。2.跟骨刺伤软组织损伤是发生跟骨骨髓炎的常见原因,应该及时早期正确处理这些损伤,尤其是农村儿童。3.从解剖关系上说小儿跟骨血源性骨髓炎最早发生在跟结节上方隆起部,应该和跟腱结节炎鉴别。4.小儿血源性跟骨骨髓炎从发病十天X线才有骨吸收及透亮像,为早期诊断正确的X线拍片,断层拍片,CT,MRI,骨扫描,都是有用的检查。5.早期正确及时大量抗生素及中药应用,约1/3的患者能保守治愈。6.病变中期晚期应根据不同情况进行不同的手术治疗。原则上是病灶清除,川岛式持续冲洗是有效的治疗方法。7.跟结节部皮肤缺损,骨外露创面封闭后,并不影响患者跟骨的生长,也不会遗留永久的功能障碍。8.慢性骨髓炎发病的患者应该和骨肿瘤,嗜酸性肉芽肿相鉴别。9.以Brodie骨脓肿形成出现的病人近半有之势。
病例展示
病例1 儿童跟骨血源性骨髓炎,跟骨大量坏死,跟结节皮肤缺损,跟骨下垂,大网游离膜移植
  男,13岁 1982年11月2日,急性血源性右跟骨、距骨骨髓炎,外院治疗无效,于1983年2月18日转入北京骨髓炎医院。入院时足跟后部皮肤缺损4×4cm,死骨外露,跟腱自跟骨结节附着部剥离并上移,踝关节畸形,跟骨下垂。脓液培养为金黄色葡萄球菌,3月18日行病灶清除,游离大网膜移植,大网膜表面全层植皮。接受血管为胫前动、静脉;术后强跖屈位固定3个月;中药骨炎康1号、2号口服,每日1剂,手术切口及窦道全闭合,顺利出院。随诊18年,骨髓炎无复发,踝关节功能正常。
 本病例1986年曾在日本整形外科杂志第四期发表  论文题目《大网膜移植治疗慢性骨髓炎》
踝关节、跟骨、距骨结构不清,骨小梁完全消失,跟骨下垂,跟结节骨缺损;
为术后3年的X光片,跟骨炎症治愈,跟腱与跟结节愈合,跟骨下垂消失,足弓正常,足踝关节功能完全正常
病例2 儿童血源性跟骨骨髓炎,多发窦道跟骨缺损。
  男,13岁因急性血源性左跟骨骨髓炎合并3处窦道流脓一年。1992年12月入住南召骨科医院。X线示跟骨大面积骨破坏,1992年12月30日行左跟骨病灶清除及改良川岛式持续洗净术,术后冼净16天,中药骨炎康1号、II号口服,每日一剂,消炎散外敷,切口及窦孔愈合,住院18天痊愈出院。出院后继续用中药3个月,随诊14年,踝关节功能良好,骨髓炎无复发。
图1:跟骨广泛破坏,跟结节部、跟骨体部均有大量骨密度增高及减低影(手术中见跟骨如蛋壳样,壳内充满脓液及死骨) 
图2:有限的病灶清除后,正在冲洗中。
点评
  跟骨体内大量缺骨,仅留骨膜、骨皮质呈蛋壳样,作者在所有小儿血源性跟骨骨髓炎术中一概不植骨,无论跟骨破坏如何严重从未做过跟骨切除术,均获得炎症治愈、跟骨负重的良好效果。
病例3 儿童跟骨血源性骨髓炎窦道,骨内脓肿形成
 男,14岁因左跟部轻微外伤后3周,出现全身发热,左跟局部红、肿、热、疼,在当地诊所应用药物治疗,症状不 能控制,并自肿胀处破溃流脓;于1993年2月25日入北京骨髓炎医院,以左跟骨慢性骨髓炎收入院,入院后行病灶清除,窦道搔刮,持续冲洗,术后冲洗14天,中药骨炎康1号2号口服,每日1剂,王不留行散外敷,创面一期愈合,住院3周痊愈出院。出院后口服中药3个月,随访8年,骨髓炎无复发。
左足跟部肿胀,后内侧色素沉着,4处窦道,有稀薄脓性分泌物踝关节僵硬;
左跟骨侧位X线片,可见左跟骨骨密度不均,跟骨结节部有一椭圆形骨密度减低区,周围骨硬化。
病例4 儿童跟骨血源性骨髓炎,跟骨Brodie的脓肿。
  女,24岁 因血源性感染致跟骨骨髓炎13年,曾单纯用中药治疗无效,1997年入北京骨髓炎医院。行跟骨病灶清除持续冲洗外用、内服中药,冲洗12天,住院6周痊愈出院,随访四年骨髓炎无复发。
图1:左跟骨侧位片,跟骨体内有亚铃形骨密度减低区(骨脓肿)周边骨硬化;
图2:左跟骨轴位X线片,跟骨体内有骨密度减低区。
点评:跟骨Brodie骨脓肿及所有骨脓肿,单纯中药治疗无效,必须手术病灶清除方能取得良好效果。
病例5 儿童跟骨血源性骨髓炎,窦道,跟骨骺受侵
  患儿因上体育课时左跟部挫伤,伤后第三天局部红肿、热、疼,全身发热,虽即到某医院小儿骨科住院治疗,因窦道不愈到我院治疗。于1998年8月10日,行病灶清除,改良川岛式持续冲洗,中药骨炎康1号、2号内服等治疗。创面一期愈合,住院15天痊愈出院,跟骨发育未受障碍,功能恢复良好。
图1:左跟骨侧位片,跟骨结节及后部,紧靠骨骺处有一大块的骨缺损区,缺损区与皮肤缺损区相通,跟结节与跟腱脱离?缺损区周围骨质硬化
    图2:左跟骨轴位片,左跟骨结节部及跟骨中部偏外处有骨密度减低区
手术后9年的现在,跟骨骨髓炎没有复发,发育良好,跟骨及踝关节一切功能正常。认为治疗后会发生跟骨变小的想法是没有根据的,从上图可示,两足的跟骨大小完全一样,有文字的图片是患病足。
2007年7月28日来院复查大体照
患者复查时与王兴义所长合影
   
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