跟骨重建钛板术后骨髓炎
(重建钛板的功罪)
   近年来,中华骨科杂志,骨与关节损伤杂志,中华创伤骨科杂志等国内有名的杂志。不断报道跟骨关节内骨折应有重建钛板治疗的经验。获得了可喜的结果。也就在这一时期,北京骨髓炎医院所收治的跟骨骨髓炎当中一半以上是跟骨重建术后引起的骨髓炎。
  作为专业治疗骨与关节感染的北京骨髓炎医院·北京中日骨髓炎研究所对所收治的患者进行分析比较,尤其是对重建钢板手术前的X线片进行回顾,认为多数患者并不都是跟骨重建钛板手术的最佳适应症。  
 作为跟骨闭合性骨折,即使是粉碎性骨折,做跟骨重建钛板术后引起跟骨骨髓炎,人们都共认这是医源性感染。甚至引起医疗的诉讼案件。这不仅对患者的精神肉体造成损伤,同时对医院也带来副面影响。这一问题该是引起人们注意的时候了。
  在所有跟骨重建钛板治疗的论文中,一般说来对其并发症的述论,尤其是骨感染,骨髓炎,跟骨坏死,却只字不提。或者是轻描淡写的述诉一下。也不能,也不敢正视这种严重并发症的悲惨现状。浙江省义乌市中心医院骨科黄洪斌的论文《跟骨骨折术后创口不愈合原因分析及对策》--中华创伤骨科杂志 2005年3月第3期指出:自1999年3月-2004年2月,采用延伸的跟骨外侧L形切口,切开复位、植骨、重建钢板内固定治疗跟骨骨折患者108例。结果 术后7-14d内出现创缘皮肤坏死、创口感染导致创口不愈合20例,发生率为16.95%。其感染发生率之高,是惊人的。即使这篇论文中也没有报道跟骨感染或骨髓炎,只是写到切口边缘皮肤坏死,切口感染导致切口不愈合。是否有跟骨骨髓炎,值得推敲。该文作者讨论了窗口不愈合的原因值得重视。
  笔者认为,其感染的真正原因在于手术中过于广泛的剥离跟骨,使跟骨缺血坏死,对感染的抵抗力降低所造成。跟骨血运丰富,内、外、后、足底都有丰富的软组织连接,虽然骨折或粉碎性骨折,而骨折的碎块都有软组织连接并供血。手术中为了安放重建钢板对跟骨进行广泛的剥离,复位,其结果是没有游离的骨片成为游离的骨片,失去血液循环,术后骨坏死,缺血,感染。中医认为骨断筋连,是十分有道理的。《中国接骨学》及以前的文献中对跟骨骨折的治疗,其并发症的发生率并不高。尤其是骨髓炎感染。
病例1 谢某,男,40岁
  2004年12月在建筑工作中从四米高处坠落,双足着地,当即双足及腰部剧烈疼痛,急诊到顺义区某医院,以"腰2椎体压缩骨折,双跟骨粉碎骨折"为诊断收住院,三天后行双跟骨切开复位,Y型钢板内固定术。术后左跟部伤口一期愈合,右跟部拆线后伤口裂开,并伴有脓性分泌物流出,长期换药,并从内侧切开,形成两处瘘道,长期流脓不愈,骨、钢板外露。于2005年4月26日入北京骨髓炎医院门诊以"双跟骨钢板存留、右跟骨感染性骨不愈合合并皮肤缺损"收住院。
图1,双跟骨X线侧位片,显示双跟骨粉碎性骨折,如黄箭头示
图2,在北京某武警医院行双跟骨切开复位“Y”型钢板内固定术后X线片
图3,术后双跟骨轴位片,钢板如黄箭头所示
图4,右跟骨外侧窦道,皮肤缺损,骨、钢板外露,有脓性分泌物
图5,右跟骨外侧窦道近照(蓝箭头示钢板外露)
图6,右跟骨内侧窦道,骨皮肤缺损,骨外露
图7,右跟骨足底照片,足腰部有环型疤痕
图8,外侧切口设计如蓝箭头所示
图9,内侧切口设计如蓝箭头所示
图10,切口切开后,显露钢板(如蓝箭头示)
图11,钢板取出后,可见跟骨下跖腱膜及周围软组织坏死(如蓝箭头示)
图12,切除坏死组织(如蓝箭头示)
图13,切除坏死组织(如蓝箭头示)
图14,坏死组织切除后,可见跟骨未完全愈合(如蓝箭头示)
图15,坏死组织及骨病灶清除后,用纱布填塞创面
图16,术后切除的坏死组织、炎性肉芽组织及死骨
病例2 患者,男,37岁 跟骨闭合性骨折,跟骨重建钛钢板术后骨髓炎,MRSA感染
   病人于2004年5月,因外伤致左跟骨闭合性粉碎骨折,在某医院行切开复位及跟骨重建钛钢板内固定术,术后第3天切口感染,有淡黄色分必物流出,创面细菌培养为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA),静脉注射万古霉素,术后3个月未见好转,被迫取出内固定跟骨重建钛钢板,伤口仍不愈合。且有大量炎性分泌物渗出,5个月后再次行清创术,仍遗留一瘘孔不愈。2005年1月请北京积水潭医院专家做病灶清除,庆大霉素链珠填充术,术后仍不愈合,2005年3月取出庆大霉素链,持续冲洗,仍然无效。2005年4月18日转入北京骨髓炎医院治疗。2005年4月21日在硬外麻醉下手术,沿原切口病灶清除,刮除大量坏死组织及脓性肉芽组织,川岛式持续冲洗术。中西药物并用。术后15天拆除缝线,切口一期愈合,窦道闭合。术后冲洗41天,拔除冲洗管,管口闭合痊愈出院。踝关节背伸功能正常。
图1,左跟骨受伤后的X线片,显示跟骨粉碎性骨折,足弓变小(外院X光片)
图2,受伤后左跟骨正位片,显示粉碎性骨折(外院X光片)
图3,外院行切开复位跟骨重建钛钢板固定及钢针固定,片示骨折对位良好(外院X光片)。
图4,术后第三日切口有分泌物,细菌培养为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)。钢针已拔除
图5,术后三个月,因感染不能控制,取出钢板。CT显示跟骨破坏的情况(外院片)。
图6,术后8个月,窦道仍不闭合,请外院专家行病灶清除放入庆大霉素链珠(绿箭头示),窦道仍不闭合(细菌培养为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)。MRSA一般来说只有万古霉素敏感,对庆大霉素耐药。
图7,术前X光片显示跟骨密度不均匀,骨小梁中段,跟骨体内有一圆形骨缺损区。
 图8,术前大体照,蓝箭示切口处有一黄豆大小的窦道,有大量淡黄色炎性液体渗出。
图9,按原切口梭形切除窦道,显露跟骨,可见跟骨上有一圆形骨缺损区。骨缺损区约2*2cm。缺损区内均是被美蓝染色的炎性肉芽组织。
图10,以骨缺损区为中心,沿跟骨走形骨道开窗,宽约0.6cm,长约2cm,可见跟骨区内均是炎性肉芽组织,彻底病灶清除。
图11,术后正在冲洗中。
图12,出院时大体照,切口窦道均闭合。
图13,踝关节功能照跖屈位
图14,踝关节功能照中立位
 
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