胸骨骨髓炎      
Osteomyelitis of Breast bone
 
  胸骨骨髓炎,与四肢长管状骨相比,发病较少。尤其血源性骨髓炎国内外文献报告非常少见。但是,本病是骨科领域里非常难治的疾病不仅给患者带来严重的经济花费,而且患者要忍受长期的精神 与肉体上的痛苦。本文对经10年以上随访的血源性胸骨骨髓炎6例加以追踪探讨。全部男性,最小9岁,最大54岁,平均35岁。发病原因:血源性15例,激素注射封闭1例;致病菌:金黄色葡萄球菌4例,白色葡萄球菌1例,无细菌生长1例,合并症:窦道6例,化脓性肩关节炎1例,1例肺脓肿,右胫骨骨髓、化脓性踝关节及左拇 指骨髓炎;病灶范围:1例局限在胸骨体内,但病变范围广泛,5例胸骨广泛破坏外,炎症破坏5、6、7 肋软骨波及季肋、肋骨;既往手术:1例1回,2例2回,3例4回;治疗方法:单纯病灶清除1例,病灶清除后行带血管腹直肌肌瓣移植及川岛式冲洗术2例,大网膜带蒂移植及川岛冲洗3例,合并症也同时手术。术后服中药骨炎康Ⅱ号。随诊最短12年,最长20年,无一例复发。
病例1 患儿,女,10个月
  患儿于2004年10月初因体格偏瘦小,常常发生上呼吸道感染,到湖南省儿童医院诊断为“室间隔缺损”,并在湖南省儿童医院手术治疗,行室间隔缺损修补术。术后切口一期愈合出院。手术后室间隔缺损的症状全部消失,疗效良好,出院后,患儿无不明原因高热,最高39度经对正疗,症状减轻,间短发烧7天,胸前部出现红肿,发热,疼痛,从原引流口破溃有脓性分泌物,后到原手术医院诊断为胸骨骨髓炎,并出现重症呼吸道感染,败血症,纵隔脓肿,静脉应用各种抗生素,疗效均不佳,并静脉用万古霉素,不见好转,患儿体力日渐消瘦,并衰歇,在原手术医院做病灶清除术,术后冲洗十天,胸部红肿,冲洗管口处仍有脓性分泌物,患儿家长十分焦急,多次电话咨询北京骨髓炎医院及北京中日骨髓炎研究所。于2004年12月上旬入院,患者家属在咨询王兴义所长时说:我们的小孩用万古霉素静脉注射仍然无效。王所长深知万古霉素对人体应用产生的巨大副作用,就在电话中告诉患者家属如果没有办法,你就来北京吧。患儿于2004年12月11日零晨入北京骨髓炎医院。
  入院时,患儿体质极差,虽然生后十个月,但由于先天疾病及治疗先天性心脏病的手术,尤其是术后胸骨感染,患儿的体重不极正常月分体重儿童的1/2,瘦弱的像只猫,还贫血。胸部前方有长约20cm的纵形手术切口,并有两处瘘孔排脓。
  患儿无缺氧症状,试验室检查:白细胞是182000,分类值是4000,血沉:90mm/h。脓液细菌培养为MRSA(耐加氧西林金黄色葡萄球菌)X线拍片见胸骨有五根钢丝固定。
治疗经过
  患儿入院后,主要治疗是:1.休息,严密欢察;2.支持疗法,主要是应用安利儿童蛋白质粉及儿童钙镁片;3.本院特治的治疗骨髓炎的中药--仲景大造丸,每日5次口服,总量9g/日;4.局部换药,应用普通引流及中药消炎散外敷;5.将破溃的皮肤小心切开,局部病灶刮除。
  经过以上的治疗,患儿全身情况明显改善,食欲增加,苍白的眼睛膜也变红。但是,胸骨前破溃及不良肉芽组织的增生越来越严重。2004年12月25日--30日,反复讨论会诊准备行决定性的局部治疗都没有定论,原因是:患儿年龄太小,病变广泛,体质太差,反复多次大手术,术后输血,输液都存在困难。由其顾虑最多的是:1.病灶清除拔除钢钉后,胸廓会不会散架;2.手术麻醉风险极大,气管插管困难,致息;3.病灶清除后可能心脏,心胞外露,气胸;4.炎症扩散;5.患儿经济差。
  2004年的最后一天,于2004年12月31日下午,再次最终会诊决定:1.不惜一切力量,治愈炎症,抢救患儿生命;2.彻底甩掉面子与北京骨髓炎医院名著,全心的为患儿治疗;3.成立专门的手术小组及护理小组;4.特意聘请北京军区总医院麻醉科博士主任张生锁教授协助麻醉及术后处理。
  手术于2004年12月31日下午3:00开始,有限有效的刮除病灶,剔除胸骨已经游离的2块死骨,拔除3根已经感染的钢丝,清除胸骨下端4根粗的线头,胸部伤口小部分缝合,大部开放换药。术中及术后第二天,分2次输血100ml。
术后治疗:
  同术前的治疗,主要是支持疗法,口服安利蛋白质粉,局部耐心换药,每天口服1粒仲景大造丸。经过20多天的治疗,患儿体重增加4斤,体质明显好转,创口、瘘口完全愈合。于2005年1月22日痊愈出院。
治疗中局部的情况看以下图文
图1,入院时X片,显示五根钢丝;图2,入院时X片侧位像;图3,手术后的胸片
图4入院时大体照,显示胸骨周边有红肿,2处窦道
图5,窦道增多,红肿范围加大
图6,局部软组织大量坏死,胸骨下有窦道,长约20cm
图7,术中已麻醉
 
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