医源性感染
病例1 患儿,女,10个月
  患儿于2004年10月初因体格偏瘦小,常常发生上呼吸道感染,到湖南省儿童医院诊断为'室间隔缺损',并在湖南省儿童医院手术治疗,行室间隔缺损修补术。术后切口一期愈合出院,而且手术后室间隔缺损的症状全部消失,可以认为疗效良好,出院后,患儿不明原因高热,最高39度经对正疗,症状减轻,间短发烧7天,胸前部出现红肿,发热,疼痛,从原引流口破溃有脓性分泌物,后到原手术医院诊断为胸骨骨髓炎,并出现重症呼吸道感染,败血症,纵隔脓肿,静脉应用各种抗生素,疗效均不佳,并静脉用万古霉素,不见好转,患儿体力日渐消瘦,并衰竭在原手术医院做病灶清除术,术后冲洗十天,胸部红肿,冲洗管口处仍有脓性分泌物,患儿家长十分焦急,多次电话咨询北京骨髓炎医院及北京中日骨髓炎研究所。于2004年12月上旬入院,患者家属在咨询王兴义所长时说:我们的小孩用万古霉素静脉注射仍然无效。王所长深知万古霉素对人体应用产生的巨大反应,就在电话中告诉患者家属如果没有办法,你就来北京吧。患儿于2004年12月11日零晨入北京骨髓炎医院。
  入院时,患儿体质极差,虽然生后十个月,但由于先天疾病及治疗先天性心脏病的手术,尤其是术后胸骨感染,患儿的体重不及正常月份儿童体重的1/2,瘦弱的像只猫,还有贫血。胸部前方有长约20cm的纵形手术切口,并有两处瘘孔排脓。
  患儿无缺氧症状,试验室检查:白细胞是182000,分类值是4000,血沉:90mm/h。脓液细菌培养为MRSA(耐加氧西林金黄色葡萄球菌) 
  X线拍片见胸骨有五根钢丝固定。 
  治疗经过:患儿入院后,主要治疗是:1.休息,严密观察;2.支持疗法,主要是应用安利儿童蛋白质粉及儿童钙镁片;3.本院特别的治疗骨髓炎的中药--仲景大造丸,每日5次口服,总量9g/日;4.局部换药,应用普通引流及中药消炎散外敷;5.反复将破溃的皮肤小心切开,局部病灶刮除。
  经过以上的治疗,患儿全身情况明显改善,食欲增加,苍白的眼睛膜也变红。但是,胸骨前破溃及不良肉芽组织的增生越来越严重。2004年12月25日--30日,反复讨论会诊准备行决定性的局部治疗都没有定论,原因是:患儿年龄太小,病变广泛,体质太差,反复多次大手术,术后输血,输液都存在困难。尤其顾虑最多的是:1.病灶清除拔除钢钉后,胸廓会不会散架;2.手术麻醉风险极大,气管插管困难,窒息;3.病灶清除后可能心脏,心包外露,气胸;4.炎症扩散;5.患儿精神差。
  2004年的最后一天,于2004年12月31日下午,再次最终会诊决定:1.不惜一切力量,治愈炎症,抢救患儿生命;2.彻底甩掉面子与北京骨髓炎医院名著,全心的为患儿治疗;3.成立专门的手术小组及护理小组;4.特意聘请北京军区总医院麻醉科博士主任张生锁教授协助麻醉及术后处理。
  手术于2004年12月31日下午3:00开始,有限有效的刮除病灶,剔除已经游离的2块死骨,拔除3根已经感染的钢丝,清除胸骨下端4根粗的线头,胸部伤口小部分缝合,大部分开放换药。术中及术后第二天,输血各100ml。
术后治疗:
  同术前的治疗,主要是支持疗法,口服安利蛋白质粉,局部耐心换药,每天口服1粒仲景大造丸。经过20多天的治疗,患儿体重增加4斤,体质明显好转,创口、瘘口完全愈合。于2005年1月22日痊愈出院。
治疗中局部的情况看以下图文
图1,入院时X片,显示五根钢丝;图2,入院时X片侧位像;图3,手术后的胸片
图4入院时大体照,显示胸骨周边有红肿,2处瘘道
图5,瘘道增多,红肿增大
图6,局部大量坏死,恶性肉芽,胸骨下有瘘道,长约20cm
图7,术中已麻醉
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