怎样发现术后早期感染
CRP值
白细胞球
血沉
热型
  外科医生尤其是骨科医生,最担心的就是术后感染。怎样发现术后感染呢?在各种教科书上和文献上都没有系统的介绍。尤其是对于应用内固定及人工关节这类手术的骨科医生来说,必须正确掌握术后感染的早期发现。只有早期发现,只有认定是术后感染,才能下决心早期处理,对这一点,我坚信不移。如人工关节置换后,如果能决定为感染,及时打开关节,对关节进行持续冲洗2-3周,一般来说都能够保住关节。不幸的是,在引起感染的时候,大多数不能在术后早期确定诊断。为了正确判断是否感染,必须熟悉术后正常生理反应。假如是表层的感染,如果能够细致的观察感染的有否是完全可以的。但是,例如像人工关节全置换后的深部的感染,因为感染灶位于深部,多半感染的症候不能立即反应出来。这时候,如果认真的观察CRP值,白血球数,血沉值的变化以及发热的体温曲线,就能够知道是正常的反应还是感染。因此,只有明白术后正常的生理反应,才能正确把握术后感染的早期发现,做出正确处理。对骨科术后一边观察生理反应,一边密切注意术后感染。
GRP值
  CRP值在正常值下是阴性,即使存在也是在0.8mg/dl(表2)在感染症,胶原型疾病,心肌梗死,肝硬化,恶性肿瘤等有时也会出现CRP阳性等。                              对于手术侵袭CRP成为阳性,这是重多人都知道的事,但是,其变化程度的文献报告非常少。(图1)术前,术后第1周,术后第2 周,表示CRP的变化情况。CRP值在术后1周内达到最高峰,第2周开始下降,因此,对于骨科手术,手术侵袭的程度,以及软组织损伤的程度,大小,CRP的值会发生推移,第1周CRP前者是2个+,后者是1+对骨手术的最高值,不论怎么都成为阳性表现(表3)。手术时间对骨的手术也显示高值,也就是说手术时间越长CRP术后越高(图2)第1周的CRP值是手术时间2小时以内1+,如果超过2个小时是2+?也手术时间的长短、CRP反应程度成强烈的正比。还有,如果看到是阳性,要对比手术时间,与手术时间的比例,阳性率也增高。
表2 CRP的判定量与定量的换算表
判定量
定量
0
0-0.8
±
0.5-1.3
+
1.6-2.8
2+
2.5-5.2
3+
4.5-6.6
4+
6.2-9.6
5+
10.1-21.6
6+
21.6-
7+
 从以上所述,CRP值的推移加上对肌体成比例,手术侵袭越小,CRP的值越低。对骨的手术侵袭的程度比较大。但是,对骨的手术反应的程度平均2+5,超过这个数量的病例比较少,如果超过这个数值,如果排除手术以外的感染,那就要考虑骨科手术深部的感染。一边观察CRP的推移(图3)感染群,非感染群,在术后1周内都是在最高值,随后,非感染群逐渐下降,因此,在术后1周内5+,非感染群是2+,感染群的最高值超过了5+以上的数值时,就要认真的检查是否有深部感染的存在。现在,CRP+1或+2都用mg/dl表示,也就是说表2+,2+?的换算表。     熟悉CRP的生理变化及病理变化,认真研究其变化值对决定是否感染是最重要的。
表3 CRP阳性率
手术时间
手术侵袭
阳性率
2小时以内
骨手术
75%(2+)
软组织手术
30%(1+)
2小时以上
骨手术
80%(3+)
软组织手术
67%(2+)
白细胞数
  白细胞数是判断感染性疾病的重要标志,这是大家都知道的,但是,心肌梗塞时也会上升,加上手术侵袭的情况下的反应,CRP的值比例变化,即使上升了,在正常情况下,如果超过白细胞数9000以上就要怀疑有感染。因此 ,在某种程度与CRP值同样,白细胞数术后的上升与手术时间,手术侵袭的程度成正比。白细胞数超过正常值时那就是手术后的感染。例如:加上感染,白细胞数可能就更高。
和感染群白细胞数的推移相比较(图3).术后第1周的白细胞数是最高,这个时候白细胞数感染群是9800,非感染群是8000,很明显感染群白细胞增高。白细胞数的增高和CRP的值的动向是呈平行的发展,但是,非感染群在白细胞数的增减与感染群相比较,大多数感染群白细胞数是增高的,和CRP值一样要密度观察白细胞数的推移,对决定感染的有无是非常重要的。
血沉
  血沉决定于病人的性别、年龄、贫血的程度等等。血沉值自身的值通常难以评断是感染还是非感染,如图1所示,加上手术清洗时,CRP值白细胞数量动向在第2周都呈上升的趋势,这是因为血沉反应的速度与白细胞数相比,上升较晚。从术后第3周血沉开始下降,超过最高平均值60mm/h的时候少。血沉也与CRP相关,与CRP相比血沉反应较慢,这是因为血沉受年龄、性别各种因素决定,因此一边观察CRP一边观察白细胞数,结合CRP、白细胞数判断血沉的变化。与感染群相比较仍然是第1周非感染群是32mm/h,感染群60mm/h,感染群血沉显示高值,感染存在并且假如继续,血沉难以下降到正常。
热型

  

图4 最高体温,最高体温日,正常化天数与手术时间

  如图4所示,术后的最高体温,和正常化的日数与手术时间,手术的侵袭成比例,最高体温日与手术侵袭的程度没有差别,术后第1-2天达到最高体温,这时的体温与CRP值、白细胞数、血沉值同样与手术时间,手术侵袭的程度成比例(表4),手术时间,手术侵袭的程度与血型正常的时间成正比,但是仅仅是因为手术的侵袭体温正常的天数超过1周的少。
表4 手术时间和手术侵袭分别的最高体温及正常天数
手术时间
手术侵袭
最高体温(度)
正常天数(天)
2小时以内
骨手术
37.4
4
软组织手术
37.2
2
2小时以上
骨手术
38.1
6
软组织手术
37.8
4
  比较术后感染的病例,感染群最高体温达到39.7,体温正常的天数平均是4.8日与非感染群没有大的差别,但是,术后,排徊在37度上下。如果在肌体内没有手术侵袭,发烧在1周以内下降,有手术有感染的情况下,这种症候只要无论如何也不会恢复到正常的体温,
  因此,仅仅是根据单项来决定是否有没有感染是非常困难的,但是,CRP值、白细胞数、血沉数的推移和加热型综合型的判断,就是早期判断术后感染。
手术后局部的变化
  骨科手术后,尤其是有内固定或体内有异物的手术,一般在术后3周局部肿胀,完全消失。如果手术后3周以上局部仍然有慢性肿胀,发硬,发强,用手触摸皮温偏高,这也是术后感染的证据。作者观察了大量的内固定及人工关节术后感染的病例,在形成窦道以前都有这种情况。
引流量及引流管拔除后的观察
  对一个严重的、大的、深的手术,手术后引流量比较少,一般来说在150-200ml的时候,更应警惕术后深部感染。引流管拔除后,一般引流管的管口在2-3天内闭合,如果管口皮肤超过7天不闭合,或者是闭合后又破溃,流出非常少量的渗出液,这是深部感染最重要的证据(关于这个问题日本东京筑波大学林浩一郎教授反复强调)。
手术切口脂肪液化
  手术2周后,一般说来切口都应闭合。如果有切口脂肪液化,要及时处理。作者的意见是要彻底敞开皮肤切口,刮除液化的脂肪,认真观察是否有液体从深筋膜下排出。作者在医疗的实践中,在收治的人工关节置换术后的病例中,都有相当长时间医生诊断为脂肪液化按脂肪液化处理。而实际上是深部的感染。
图1,CRP,白细胞数,血沉值与手术侵袭的关系
图2,术后1周的CRP,白细胞数,血沉值与手术时间的关系
图3,术前,术后CRP值,白细胞数,血沉值的对比
 
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