骨髓炎与骨肿瘤的X线鉴别诊断
steomyelitis and bone tumors of X-ray diagnosis
  骨关节感染症,骨髓炎的发病率最高。有时与骨肿瘤性疾病鉴别困难。原发性血源性骨髓炎,急性发病,在短时间内波及骨的全体,临床上全身体温增高,高热、血沉增高、白细胞增加、CPR(+),局部肿胀、发红、发热、及局部疼痛,这是典型的急性血源性骨髓炎的特征及临床过程,诊断并不困难。但在近年来,这种典型的骨髓炎越来越少,起病方式从一开始就呈现亚急性及慢性起病及临床过程;没有全身的,局部的强烈的炎症反应;X线上也呈现局限性骨病灶,这种症例在不断增加,这种症例与骨肿瘤的鉴别诊断成为问题。除上述的骨髓炎以外,自古以来,众所周知,作为骨髓炎,在X线上以局限性病灶出现的是Brodie骨脓肿和Garre型硬化性骨髓炎,这种症例常须与骨肿瘤相鉴别。一般来讲,把骨髓炎误诊为骨肿瘤招致重大严重后果的少,如果把骨肿瘤误诊为骨髓炎,就会增加生命危险,后果严重。这意味着两者的鉴别是非常重要的。
  本专题通过展示病例,是骨髓炎?还是骨肿瘤?以及应该鉴别的疾病加以讨论。
症例1 患者 男  15岁
  左大腿步行时疼痛,有时自发痛,但不剧烈,因症状没缓解而就诊。左大腿中部稍微偏下部有压痛,但局部没有热感,WBC:6000,ESR:12,CRP:(+)。X线如图1所示,股骨干部有骨膜反应,外侧比较明显,内侧后侧也有,可以认为是全周性。骨髓腔同部位不规则的透明区,但不明显。侧位像后部骨皮质有透明区,其中有可认为是硬化死骨影。
 
左股骨骨髓炎,全周性骨膜反应,后方骨皮质有透亮区,其中有死骨。
骨扫描,左股骨干有广泛同位素异常积聚
 
  鉴别诊断:应考虑亚急性骨髓炎,Ewing肉瘤,组织细胞增多症,死骨样阴影是骨髓炎的特征。以骨髓炎为诊断,手术治疗。刮除死骨及肉芽组织,术后2个月抗生素治疗及中药应用,治愈。细菌培养为金黄色葡萄球菌。骨扫描比X线的病变范围大。  
症例2 患者 女  12岁 左股骨骨髓炎  
   运动后左大腿痛,在当地就诊,X线检查有异常,怀疑Ewing肉瘤而转入北京骨髓炎医院。详细问诊,2月前运动后有疲困不适感,没有自发痛。WBC;8000、ESR:32、CRP:(+)。X线(图2)正位股骨干中部全周性骨膜反应,侧位前方有比较局部的透光区,其中一部分可以认为是死骨,怀疑是骨髓炎,Ewing肉瘤,组织细胞增多症,因不能确定而活检。快速病理诊断为骨髓炎,进行病灶清除,未见脓液留,清除的肉芽组织未培养出细菌。病理检查为骨髓炎,应用抗生素及中药治愈。  
股骨干中部全周性骨膜反应,侧位前方有局限性透亮区, 其中有死骨阴影,病理诊断骨髓炎。
症例3 患者  16岁 
  左股骨Ewing肉瘤 ,2个月来左大腿部疼痛,同部位有轻度肿胀,体温39度前后发烧,WBC:9000、ESR:42,CRP+ X线(图3)大腿骨干中部稍微远侧全周性骨皮质的边缘有葱皮样增殖。该部膨隆,骨髓腔内不规则 的骨硬化及透光区混杂。应和骨髓炎、Ewing肉瘤、骨肉瘤鉴别,有骨膜反应,所谓的葱皮样,高度怀疑Ewing肉瘤,针刺活检证明是Ewing肉瘤。
左股骨Ewing肉瘤,骨干部稍偏远侧全周性层状骨膜反应, 骨髓腔内直达骨干垢不规则的骨硬化及透亮区混杂。
症例4  患者  13岁 左股骨骨肉瘤
   近5个月前开始,左大腿到膝部持续疼痛,近3个月有时跛行。当地医院按骨髓炎应用抗生素无效,疼痛不缓解,大腿下部逐渐肿胀,来诊。左大腿中下部纺锤状肿胀,剧痛而不能步行。X线(图4)股骨中下部严重破坏及骨膜反应,髓腔内有不规则的透光区,病灶边缘不清。WBC:6200、ESR:48、CRP:(-),骨肉瘤不典型,骨髓炎也不能排除,甚至怀疑为组织细胞增多症。针刺病理检查为骨肉瘤。
左股骨骨肉瘤,远位骨干部骨破坏及骨膜反应,病理诊断骨肉瘤,X片很象骨髓炎及骨组织细胞增多症。
 
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