绿脓杆菌化脓膝关节炎
 
  细脓肝菌在自然界广泛分布,对人类而言属条件致病菌,长期应用激素、免疫抑制剂、肿瘤化疗、放射治疗等导致患者免疫功能低下,以及手术后或某些治疗操作后(气管切开、保留导尿管等)的患者易罹患本菌感染,故亦为医院内感染的重要病原菌之一。
病原:
  绿脓肝菌(铜绿假单胞菌Pseudomonasaeruginosa)是假单胞菌属的代表菌种,在琼脂平板上为无荚膜、无芽胞、能运动的革兰氏阴性菌,形态不一,成对排列或短链状,为专性需氧菌,最适宜生长温度为37摄氏度,致病性绿脓杆菌在42摄氏度时仍能生长据此可与荧光假单胞菌等进行鉴别,本菌生长对营养要求不高。
  菌体O抗原有两种成分,一分内毒素蛋白,是一种保护性抗原,另一为酯多糖,具有特异性,根据其结构可将绿脓杆菌分成12个血清型,此外还可利用噬菌体或绿脓杆菌素分型。
  绿脓杆菌对外界环境抵抗力较强,在潮温处能长期生存,对紫外线不敏感,湿热55摄氏度1小时才被杀灭。
流行病学:
  正常人皮肤,尤其潮湿部位如腋下、会阴部及耳道内,呼吸道和肠道均有该菌存在,但分离率较低。绿脓杆菌感染常在医院内发生,医院内多种设备及器械上均曾分离到本菌,通过各种途径传播给病人、病人与病人的接触也为传播途径之一。除院内感染外,绿脓杆菌还可引起与医院环境无关的感,近年来对此已有更多的认识,它已成为足穿刺感染、心内膜炎、滥用药物所致的骨髓炎、眼部感染、新生儿感染性外耳炎、游泳池等引起的皮肤病等的主要病源菌,亦是战伤感染的常见致病菌。
发病机制:
  绿脓杆菌有多种产物有致病性,其内毒素则在发病上无重要意义。其分泌的外毒素A(PEA)是最重要的致病、致死性物质,进入敏感细胞后被活化而发挥毒性作用,使哺乳动物的蛋白合成受阻并引起组织坏死,造成局部或全身疾病过程。动物模型表明给动物注射外毒素A后可出现肝细胞坏死、肺出血、肾坏死及休克等,如注射外素A抗体则对绿脓杆菌感染有保护作用。
  绿脓杆菌尚能产生蛋白酶,有外毒素A及弹性蛋白酶同时存在时则毒力最大,胞外酶S是绿脓杆菌所产生的一种不同于外毒素A的ADP-核糖转移酶,可促进绿脓杆菌的侵袭扩散,感染产此酶的绿脓杆菌患者,可有肝功能损伤而出现黄疸。
  绿脓杆菌为条件致病菌,完整皮肤是天然屏障,活力较高的毒素亦不能引起病变,正常健康人血清中含有调理素及补体,可协助中性粒细胞和单核细胞-巨噬细胞吞噬及杀灭绿脓杆菌,故亦不易致病;但如改变或损伤宿主正常防御机制,如皮肤粘膜破损、留置导尿管、气管切开插管,或免疫机制缺损如粒细胞缺乏、低蛋白血症,各种肿瘤患者,应用激素或抗生素的患者,在医院环境中常可从带菌发展为感染。烧伤焦痂下,婴儿和儿童的皮肤、脐带和肠道,老年人的泌尿道,常常是要脓杆菌败血症的原发灶或入侵门户。
临床表现:
(一)败血症
  绿脓杆菌败血症多继发于大面积烧伤、白血病、淋巴瘤、恶性肿瘤、气管切开、静脉导管、心瓣膜置换术及各种严重慢性疾病等的过程中。本菌引起的败血症约占革兰氏阴性杆菌败血症的第三至第四位,病死率则居首位。其临床过程与其他革兰阴性杆菌败血症相似,除早产儿及幼儿可不发热外,患者可有驰张或稽留热,常伴休克、成人呼吸窘迫综合征(ARDS)或弥散性血管内凝血(DIC)等。皮肤出现坏疽性深脓疱为其特征性表现,周围环以红斑,皮疹出现后48-72小时,中心呈灰黑色坏疽或有溃疡,小血管内有菌栓,将渗液涂片革兰染色或培养易找到细菌。皮疹可发生于躯体任何部位,但多发于会阴、臂部或腋下,偶见于口腔粘膜,疾病晚期可出现肢端迁徙脓肿。
(二)呼吸道感染
  原发性绿脓杆菌肺炎少见,常继发于宿主免疫功能受损后,尤其易发于原有肺部慢性病变基础上,如慢性支气管炎、支气管扩张、气管切开、应用人工呼吸机后,X线表现为两侧散在支气管肺炎伴结节状渗出阴影,极少发生脓胸。
(三)心内膜炎
  常发生于原有心脏病基础上,心脏手术、瓣膜置换术后,细菌常接种于伤口缝线上或补缀物上,也可发生在烧伤或有药瘾病人的正常心脏瓣膜上。炎症可发生在各个瓣膜,但以三尖瓣为多见。如抗生素延迟应用,有赘生物生长,左心瓣膜病变,则预后较严重,药物治愈率低,最好的治疗是及早进行手术切除赘生物和异物。
(四)尿路感染
  绿脓杆菌是医院内泌尿道交叉感染的常见菌,占院内感染尿路分离菌的第二位,留置导尿管是截瘫患者获得感染的诱因。其他如神经原膀胱、尿路梗阻,慢性尿路感染长期应用抗菌治疗亦易罹患绿脓杆菌感染。40%的绿脓杆菌败血症的原发病为尿路感染。
(五)中枢神经系统感染
  绿脓杆菌脑膜炎或脑脓肿常继发于颅脑外伤、头和颈部肿瘤手术后,或耳、乳突、鼻窦感染扩散蔓延,腰穿术或脑室引流后。粒细胞缺乏、严重烧伤则为绿脓杆菌败血症过程中迁徙至脑部的危险因子。临床表现与其他细菌性中枢感染相同,但预后较差,病死率在60%以上。
(六)骨关节感染
  主要由于败血症的血行迁徙或来源于邻近组织感染病灶,老年人复杂性尿路感染及泌尿生殖系手术或器械操作,可致多发性椎体骨髓炎。近年来报道,有海洛因注射者常致椎骨髓炎。临床过程无甚特殊,较少疼痛感,预后不良。
(七)眼科
  本菌是角膜溃疡或角膜炎的常见病原菌之一,常继发于眼外伤或农村稻谷粒时角膜擦伤后。发脓杆菌污染了隐形眼镜或镜片液是本菌感染眼睛的另一种重要方式。感染发展迅速,48小时内可波及全眼,应予紧急处理,否则易造成失明。
(八)耳、乳突及鼻窦感染
  游泳后外耳道的PH因水进入而偏碱性,有利于绿脓杆菌生长,造成外耳道炎。糖尿病伴血管病变者,偶可发生绿脓杆菌所致慢性无痛恶性外耳道炎,如不及时治疗,后果较差。本菌所致的中耳炎及乳突炎常继发于恶性外耳道炎或急性中耳炎,有糖尿病或其他疾病时,绿脓杆菌可通过血管鞘而引起颅内感染。
(九)皮肤软组织感染
  败血症患者可继发红斑坏疽性皮疹、皮下结节、深部脓肿、蜂窝织炎等皮损。烧伤创面、褥疮、外伤创口吸静脉曲张溃疡面上,经常可培养出绿脓杆菌。
(十)消化道感染
  绿脓杆菌可在消化道任何位产生病变,常见于婴幼儿以及肿瘤化疗致粒细胞低下的免疫缺损者,可引起婴幼儿腹泻及成人盲肠炎或直肠脓肿。消化道绿脓杆菌感染亦是败血症的重要入侵门户之一。
[实验室诊断]
  取感染部位标本,如脓液、痰液、血、尿、皮疹、穿刺物或渗出液等进行细菌培养,根据微生物特性进行鉴定,可确立诊断。
[治疗]
  对绿脓杆菌作用较强的抗菌药物有半合成青霉素,如羧苄西林、阿洛西林和哌拉西林,其中以哌拉西林为最常用。头孢菌素中以头孢他啶、头孢哌酮的作用较强。其他β-内酰胺类药物中亚胺配能(泰能Imipenem)及氨曲南(菌克单 aztreonam);氨基糖甙类如庆大霉素、妥布霉素、阿米卡星;氟喹酮类如氧氟沙星、环丙沙星及氟罗沙星等。
  由于存在绿脓杆菌耐药株,故一旦细菌培养阳性,应即进行药敏测定,以供选药时参考。目前常采用β-内酰胺类抗生素与氨基糖甙类联合治疗严重感染,剂量与疗程决定于感染部位与感染程度。
[预防]
  绿脓杆菌广泛存在于自然界,通过多种途径在医院内传播;因此,必须严格消毒器械、敷料,医务人员及护理员勤洗手,认真执行无菌操作,患者应予隔离,其敷料应予焚毁。
病例1 姜某某,男,70岁
  4个月前左膝被斧子砍伤,伤口长约3cm,深达关节腔,疼痛,流血,家属急送当地顺义医院,急诊行清创缝合,静脉注射克林霉素,注射破伤风等,伤口I期愈合,住院5天回家。肿痛仍不减轻,在家6天后左膝出现红、肿、热痛,再次入住顺义医院,诊断为"左膝化脓性关节炎,"细菌培养为:绿脓杆菌,给予静脉用药,关节腔内注射庆大霉素,疼痛稍缓解,肿红仍未减轻,于1月前行左膝关节滑膜切除,持续冲洗术,术后冲洗11天,红肿减轻,伤口愈合。又隔8天后再次红肿,到积水潭医院就诊建议行高压氧,关节局部烤电治疗,疗效不佳。2005年7月23日入北京骨髓炎医院。以"左膝化脓性关节炎"收住院。发病来神志清,精神一般,饮食、大小便正常,睡眠欠佳。
图1,术前大体照,左膝关节肿胀,膝关节内侧有一长15cm的刀疤
图2,术前大体照,左膝关节肿胀,膝关节内侧有一长15cm的刀疤
图3,术前大体近照,左膝关节肿胀,膝关节内侧有一长15cm的刀疤
图4,原切口关节切开,可见整个关节液浑浊,关节腔内有炎性肉芽组织,关节滑膜炎性肥厚
图5,滑膜切除
图6,滑膜切除
图8,可见股骨内踝前方软骨有破坏
图9,股骨骨踝前方软骨破坏
图10,病灶清除、滑膜切除后放置Kawashima持续洗净装置,进行持续冲洗
评论:
  化脓性膝关节炎,可进行关节穿刺检查,一旦确定为化脓性关节炎,应尽早的关节切开,排除脓液,病灶清除,滑膜切除后,进行持续洗净。一般冲洗2-3周,再进行持续冲洗液的细菌培养,连续阴性后可以拔除冲洗装置,接着进行关节CPM的锻练,关于化脓性关节炎再没有培养出细菌前应用广谱抗生素,的致病菌确定后,以选用敏感药物为主。部分医疗单位一般早期只进行关节穿刺,排脓,注射药物等治疗,不进行滑膜切除,可使病史迁延,经久不愈,最终造成慢性化脓性关节炎,使膝关节长期肿疼,关节功能丧失。
 
回首页

加入首页 - 加入收藏 - 联系站长 - 关于我们 - 联系方式 - 人才招聘
Copyright © 2007-2010 All Rights Reserved  版权所有
医院地址:北京市昌平区沙河镇满井(京昌八达岭高速小汤山11出口北行200米即到)  邮编:102206
咨询电话:010-69735557 13691208188   E-mail:noh18@sohu.com