足踝关节部感染性假关节
Infectious Pseudoarthrosis of Gambrel

关健词

  足、踝关节部骨折,踝部内、外踝假关节,踝关节脱位骨折,骨移值,胫骨内踝,Décortication 手术,病灶清除,川岛式持续洗净术。

概 要

  足踝关节部假关节,发生在双踝骨折或三踝骨折等不稳定性骨折,内固定或外固定治疗不适后,与外踝相比,内踝多;但是,发展到假关节,在临床上成为问题的比较少。踝部假关节,发生在骨折治疗后,尽可能早期进行髂骨骨移植及牢固的内固定;但是,受伤后经过时间过长,踝关节疼痛不仅仅只是限于假关节的原因,因为骨没有得到愈合,手术治疗的适应证应该慎重,踝部假关节,不仅仅直接影响踝部骨折治疗的成绩,而且也成为变形性踝关节症的主要原因。因此,对踝部假关节不稳定性及变形等其它的功能障碍必须选择慎重的治疗方法。因踝骨感染而引起的骨折不愈合,应同时进行病灶清除,及假关节植骨术。

前 言

  足关节踝部骨折是日常最多见的骨伤病。但踝部骨折引起假关节的非常少,这就是说内踝和外踝都 因为有三角韧带和踝腓韧带,足腓,胫腓韧带付着,血运良好,支持性也好,而且即使骨折不愈合,也 不像长管状骨干假关节那样不能行走;但是,踝部骨折不论有无感染,形成假关节时,骨愈合难以完成。常常成为手术治疗的适应证。本文以内外踝的假关节治疗方法和适应证为中心。重点介绍感染性内踝假关节化脓性踝关节炎,胫骨骨髓炎同时存在时,一期综合治疗的新方法。

1.治疗的变迁

  踝部假关节1900年以前,没有引起足够的重视。其后,由于X线诊断才得到重视,才对踝关节假关 节的治疗法开始加以讨论。1901年,Nasse 和Borchadt对踝部骨折的愈合引起假关节的问题加以讨论 记载以来,才开始进行手术治疗。但是,骨愈合不良,治疗效果不好。与假关节被放置不管的病例相比, 没有大的差别。1929年,Schmidt认为,对假关节部有高度异常活动性的病例;1949年,Weigl认为对青年人踝部假关节应进行手术治疗;特别强调手术方法的选择应非常慎重。1960年Tager和1968年Solonen 都认为假关节部的异常活动性不能定为手术的适应症。最近,都以临床症状为主,选择治疗方法。

2.病态

  踝部假关节,发病率非常低,一般认为,内踝骨折为1%,外踝为0.3%。而且,假关节多发生在胫、 距关节有转移的病例;不充分的石膏固定或固定时间短的病例发生率较高。对踝部骨折不适当的保守治 疗是发生的原因,即使进行手术,多发生在复位不良和不适当的内固定;其治疗法应按照发生的原因进 行治疗,尤其是不稳定固定时,过于自信内固定,早期运动训练,负重行走,发生再移位,形成假关节。另外,糖尿病和骨质疏松等局部因素与形成假关节也有一定的关系。

主 诉:

  步行时踝关节疼痛,但假关节不一定是疼痛的真正原因。即使看到假关节、内、外踝有纤维性组织, 牢固的结合,内、外侧韧带同时都起到作用;踝关节的功能也不会受到大的障碍,踝关节的间隙小的时候或位置不良的时候,即距骨、胫骨有移位时。例如,内翻外翻等不稳定时,或腿部全体骨萎缩骨吸收时,与其说假关节引起的疼痛,倒不如说是各种因素的总和引起步行时疼痛的原因。因此,踝部假关节诊断确定以后,治疗方法必须十分慎重。

治疗法:

1.保守治疗

  即使明显的看到踝部假关节,正如前所述,引起踝关节疼痛的原因,要认真分析,应该进行综合的 保守治疗。1)附着肢具的使用 踝部的不稳定骨折引起畸形愈合或延迟愈合,首先是内部的稳定性紊乱;内、外翻引起疼痛的原因; 因此,必须排除这些功能障碍引起的疼痛。A)足插板鞋 如果长时间不负重,足部发生挛缩,步行时开始时仅仅限于足底部分负重会引起疼痛。为了除掉这 个因素,那就使用一个使足底部全部负重的畸形鞋。B)楔状矫形鞋 在足关节内翻或外翻时使用。C)踝关节支具 踝关节固定用的装置,在踝关节不稳定时使用。2)物理疗法和运动疗法 踝部骨折后容易发生废用性骨吸收。怀疑踝部有假关节时,石膏固定时间要延长,直到愈合。通过 物理治疗和运动疗法,肯定能够改善骨萎缩及吸收。温热疗法和中药浴也能解除足趾及关节的挛缩,要指导患者从部分到全负重,如前所述肢具的并用,进行训练。

手术治疗

1.手术适应证

  1)必须没有足部或踝关节假关节以外的明显的障碍和合并证;2)必须没有踝关节,尤其是距骨、胫骨向内外方移位或屈曲移位等明显的畸形和假关节以外的部位有显著不稳定性;3)必须没有严重的骨吸收及萎缩;4)必须没有踝关节周围压疼和肿胀,特别是运动负重后有疼痛和肿胀;5)后胫骨肌腱或腓骨肌腱容易发生腱鞘炎;6)经过严格的保守治疗没有改善;7)受伤后2年以内;8)合并有胫骨下端骨髓炎,化脓性踝关节炎,内外踝骨不愈合假关节时。可一期进行治疗,也必须进行治疗,才能消除窦道,根治炎症。同时修复内外踝骨折的连续性,清除踝关节发炎的滑膜及瘢痕,保存踝关节的功能。 (北京骨髓炎医院·北京中日骨髓炎研究所最新疗法)

2、手术方法

  大体如下:1)切除夹在假关节中的纤维性瘢痕组织,使骨折面新鲜化,用骨螺钉再固定;2)再1的基础上行骨移植;3)不切除假关节部的纤维性组织,而直接用骨螺钉固定;4)在3的基础上行自体骨移植;5)清除末稍端骨片,用韧带坚强修复缝合;6)一期对胫骨,踝关节,感染性假关节进行病灶清除,植骨。(北京骨髓炎医院·北京中日骨髓炎研究所的方法)

3.代表性的方法

1)Sliding骨移植法(Sneppen 法)

  从内踝近侧5厘米,沿内踝前缘切开,内踝2cm的尖端展开,骨膜下显露假关节部,近侧骨片及末 梢骨片,接着切除假关节部的纤维性瘢痕组织,使近侧的骨折面有新鲜出血,远侧的骨折面用锐利的刮 匙挖开骨髓,制作一个腔,在中枢的骨片上做一个长4×1cm的骨块,像远端推滑移,插入内踝内,再用 骨螺钉固定。内踝骨折部再植入小的碎骨片。术后用短腿石膏固定2周,3周时带石膏部分负重,5周全 负重,8-10周拆除石膏。本疗法适用于没有感染的病例。

Sliding骨移植法(Sneppen法)

2)Banks海绵骨松质有移植法

  同Sneppen 法切开,显露假关节部,完全切除纤维瘢痕组织,使硬化的骨折面新鲜之后,从胫骨 的上方做一个1×1cm的骨窗,用刮匙充分的取出松质骨,填充骨折面,从内踝尖端用骨螺钉固定假关节 部,胫骨开窗部原来的骨皮质再覆盖,后疗法同Sneppen法,本疗法适合于没有感染的病例。

3)Décortication 手术法(日本水野耕作的方法)

  皮肤切口同2,皮肤瓣反转后,用骨刀在内踝部连同皮肤骨膜劈开2mm向后外侧反转,假关节部的纤 维组织不切除,从中枢骨片到末梢骨片制作一个3×0.5cm平方的穴,从骼骨上取3×0.5cm平方短棒状的 骨片,插入骨折部,后疗法同上。本疗法适用于没有感染的内踝假关节。

4)游离内踝切除法

  对陈旧性长年的内踝小的游离骨块,可切除。切除后将韧带牢固缝合。

5)王氏一期综合疗法

适应症

  合并胫骨感染,化脓性踝关节炎,窦道的内踝假关节。

方 法

  1.在踝关节前方偏外侧做一切口,长6-12cm显露踝关节,及胫骨下端及中端,(按病灶的长短确定切口的长度)注意,不剥离胫骨内侧骨膜。充分清除踝关节内的滑膜组织,炎性肉芽组织及瘢痕,松解踝关节。清除踝关节内脱落坏死的关节软骨,刮除附着在距骨上的血管翳,使踝关节尽量的恢复可动性。2.胫骨下端前方偏外侧做1×6cm的骨窗,充分清除胫骨下段髓腔内的炎症组织,刮除硬化的骨壁,即使有窦道,也同时进行手术。3.在内踝假关节处,不切除假关节内的瘢痕及纤维组织,用税利的骨刀以假关节为中心,进行Décortication手术,剥开骨皮质约2mm,制作一个移植骨充分的空腔。特别注意:假关节的远侧必须进行剥开。从髂骨切取长度为4×6,宽2-3cm的骨块,插入剥离的骨腔内,植入骨块跨越胫骨及内踝。不做任何内外固定。术后在踝关节部及胫骨骨窗内安放川岛式冲洗管。

后疗法

  根据感染的程度,进行3-6周的持续冲洗,拔除冲洗管,踝关节在肢具下活动,继续用中药治疗,预防炎症复发,促进骨愈合。

本疗法的优点

  通过一次手术治疗化脓性踝关节炎,胫骨骨髓炎,及内踝假关节。本疗法的技术要点是清除踝关节胫骨骨髓炎,Décortication手术和一期植骨及川岛式持续冲洗术。

点 评

  踝关节骨折是日常常常遇到的骨折,成为假关节的问题少。这是因为骨愈合的能力好,即使骨延迟愈合,也多半能获得愈合。在少数的情况下,偶尔发生骨不愈合、假关节,这个部位的致密性纤维组织连接,踝关节周围韧带同样能取得固定效果。因此,能够维持踝关节的稳定性。踝关节骨折后,发生假关节的报告少。文献统计内踝为1%,外踝为0.3%。内踝骨折骨延迟愈合为4-6%,而且大多数发生在容易移位的不稳定性骨折。所以用石膏绷带牢固的固定,内踝假关节基本上可以防治。

踝部骨折的治疗成绩

  最重要的是步行时疼痛。一般认为,容易影响治疗效果的是踝关节的不稳定,特别是胫、距关节移位,踝关节变形。即使形成内踝假关节,如果胫距关节没有移位,踝关节的稳定性也能得到维持,对踝关节骨折的治疗成绩不会带来大的影响,也不会形成变形性踝关节病。因此,即使在X线上认为是踝部假关节,也要慎重的考虑是临床症状的原因,不要仅仅拘泥于假关节引起的踝关节疼痛。因此,必须慎重选择治疗方法。但假关节发展成为踝关节不稳定性及胫骨距骨关节移位的原因,就应该积极迅速的按假关节治疗。内踝假关节的手术治疗并不容易,特别是长期外固定后的病例和长期放置没有处理的病例,假关节部夹着紧密的纤维组织,再加上远侧骨片小,骨质疏松,骨愈合困难;因此,应该从胫骨上植骨,移植,为了获得旺盛骨愈合能力,最好用髂骨。一旦发生内侧皮下骨过盛,穿鞋时也会引起疼痛,因此,植骨的方法必须注意。踝部假关节的治疗成绩未必都好,假关节的骨愈合率达50%,但骨折后6-10个月的病例愈合率能达70%。即使不愈合,如能获得稳定性,其功能也不那么坏。但无论如何还是应该想办法达到骨愈合,消除假关节。建于以上考虑,对于踝部假关节,对继发新鲜骨折后的假关节尽可能早期进行手术,踝关节移位和没有稳定的长时间放置的病例,其手术的治疗适应证应该慎重。还要注意伴有踝关节移位不彻底稳定时,首先应考虑治疗成绩及后遗症的治疗。应该给病人充分的说明。

  对于感染性踝部假关节 ,包括内踝骨折后骨不愈合·假关节,外踝骨折后假关节,胫骨最下端假 关节,同时合并胫骨骨髓炎,化脓性踝关节炎,窦道,这是一个严重的并发症。严重威胁患肢的功能,甚至造成终生残废。作者创用一期对化脓性踝关节炎病灶清除持续冲洗同时对胫骨骨髓炎病灶清除持续冲洗,对踝关节假关节Décortication手术一期植骨,获得了非常好的疗效。

  通过一次手术治疗解决了保存踝关节功能,治愈骨髓炎,修复骨不愈合,假关节三个目的。大大减少治疗时间和金钱。文献查新,得出结论,至今为止,这种一期治疗踝关节周围感染合并假关节的综合性治疗方法,在国内、外尚没有报道。

结束语

  1.踝关节假关节较为少见,但不稳定性踝部骨折不适当的治疗成为发生原因,内踝比外踝发生率高。2.踝部骨折的治疗中发生的假关节尽可能千方百计的使骨得到愈合。3.长期被放置的假关节,应该慎重的考虑其疼痛的原因,在决定手术时更慎重。4.踝部假关节通过手术未必能够达到骨愈合。髂骨移位和牢固的骨固定是必要的。5.踝部假关节未必成为踝关节疼痛变形的原因,6.对感染性踝部假关节,王氏一期综合疗法是一个创新。一期治疗化脓性踝关节炎,胫骨骨髓炎,内踝假关节,在国、内外迄今为止没有报道。

病例1 41岁,男,

  内踝假关节,从高处坠落伤,右踝关节僵直,内收为骨螺钉,X线拍片,双踝骨折,踝关节向外侧移位。进行手术治疗,短腿石膏固定1个月,6个月后内踝骨折没有愈合,其后在假关节部做1×1cm的沟,移植髂骨片,骨折部用钢丝捆绑固定。

A.受伤时,踝关节向外方移位,双踝骨折; B.5个月后,内踝股骨愈合,形成假关节; C.在假关节部进行骨移植术,用克氏针盘状加压固定,骨愈合。

评论:

  本例患者过度相信内固定,早期拆除石膏,而发生内踝假关节不稳定。因此踝部假关节不稳定性,踝部骨折一定要带骨折牢固愈合后才能逐步负重。

病例2 男,60岁,

  内踝假关节,20年前因跌倒,右踝关节内翻受伤,踝关节没有移位,侧位X线内外踝显示都有移位待糖尿病改善后用AO骨螺钉钢丝固定。但是,骨头没有得到愈合并且畸形,用髂骨片移植后再次固定治愈。

 
 
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