内踝感染性骨不连
Infectious pseudoarthrosis of medial malleolus
概论
  内踝感染性骨不连几乎全部是踝关节受伤后治疗不当而引起的感染,血源性内踝感染性骨不连十分少见。内踝感染性骨不连的治疗十分困难,查询国内的骨科教科书,骨科专著及论文,都没有内踝感染性骨不连的叙述。日本著名的《骨延迟愈合和假关节》的专著中也没有谈到内踝感染性骨不连。而实际上内踝感染性骨不连并不罕见。北京骨髓炎医院-北京中日骨髓炎研究所王兴义教授创造发明了一期综合治疗内踝感染性骨不连的新方法。这种方法主要包括1.踝关节滑膜切除;2.胫骨下段骨髓炎,病灶清除;3.Decortication法对骨不连处一期植骨;4.持续冲洗。通过一期治疗达到治愈炎症消灭瘘孔,完成内踝骨结合等多个目的。经文献查新,这种方法国内外没有报道,为首创性的治疗。
病理改变
  内踝感染性骨不连的病理改变不仅在内踝骨不连处。因为内踝内侧是踝关节,内踝骨折是典型内关节骨折,一旦感染炎症将迫及踝关节成为慢性的进行性的难以治愈的化脓性踝关节炎。内踝骨折感染后通过骨折的近端向胫骨远端蔓延,在加上踝关节的炎症侵犯内踝胫骨骨骺,造成内踝感染后,胫骨下段骨髓炎,有时也能达到中部。所以,内踝感染性骨不连病理改变包括内踝本身,踝关节及胫骨下段。这一点十分重要。如果不能同时治愈这三个部位的炎症,内踝感染性骨不连就不能治愈。笔者术前从内踝部窦道用美兰造影,术中证实内踝骨不连处,踝关节及胫骨内都有鲜明的染色。
手术方法详细介绍如下:
切口
  在踝关节前方偏外侧做一切口,长6-12cm显露踝关节,及胫骨下端及中端,(按病灶的长短确定切口的长度)注意,不剥离胫骨内侧骨膜。
踝关节滑膜切除
  显露踝关节后,充分清除踝关节内的滑膜组织,炎性肉芽组织及瘢痕,用中医手法背伸跖屈松解踝关节。清除踝关节内脱落坏死的关节软骨,刮除付着在距骨上的血管翳,使踝关节尽量的恢复可动性。
胫骨下段病灶清除术
  胫骨下端前方偏外侧做宽1×长10cm的骨窗,充分清除胫骨下段髓腔内的炎症组织,刮除硬化的骨壁,即使有窦道,也同时刮出进行手术。
Décortication手术及植骨
  在内踝骨不连处,不切除假关节内的瘢痕及纤维组织,用锐利的骨刀以骨不连为中心,进行Décortication手术,包括皮肤、皮下组织、骨不连处的纤维结构及皮质骨一起,剥开骨皮质约2-3mm,反复向外撬剥,制作一个植骨的空腔。特别注意:假关节的远端必须剥开。
髂骨取骨
  从髂骨切取长度为4-6cm,宽2-3cm的骨块,修整后插入Décortication手术剥离的骨腔内,植入骨块跨越胫骨及内踝。用骨锤楔紧骨块,不做任何内外固定。
持续冲洗
  在踝关节部及胫骨窗内分别放置持续冲洗管,对胫骨骨髓炎及发炎的踝关节进行持续冲洗,一般冲洗用的抗生素用3-4周,冲洗用的抗生素是药物敏感的抗生素。这是手术成功关键的一步。
术后疗法
  根据感染的程度,进行3-6周的持续冲洗,拔除冲洗管,踝关节在肢具下活动,继续用中药治疗, 预防炎症复发,促进骨愈合。成功的病灶清除术是能否治愈骨髓炎基本操作,术后的冲洗管护理是非常重要的,必须在有经验的专家指导下临床医师细致的冲洗管护理中。
中药应用
  术后中药应用对治疗炎症修复骨愈合有效。我们常用的方剂是仲景大造丸和骨炎康(均为北京骨髓炎医院独家秘方)。
本疗法的优点
  通过一次手术治愈感染性内踝骨不连。本疗法的技术要点是清除踝关节,胫骨骨髓炎,Décortication手术和一期植骨及持续冲洗术。植骨时取髂骨最为适合。
点评
  踝关节骨折是日常常常遇到的骨折,成为假关节的问题少。这是因为骨愈合的能力好,即使骨延迟愈合,也多半能获得愈合。在少数的情况下,偶尔发生骨不愈合、假关节,这个部位的组织密性纤维组织连接,踝关节周围韧带同样能取得固定效果。因此,能够维持踝关节的稳定性。踝关节骨折后,发生假关节的报告少。文献统计内踝为1%,外踝为0.3%。内踝骨折骨延迟愈合为 4-6%,而且大多数发生在容易移位的不稳定性骨折。所以用石膏绷带牢固的固定,内踝假关节基本上可以防治。
结束语
  1.踝关节假关节较为少见,但不稳定性踝部骨折不适当的治疗成为发生原因,内踝比外踝发生率高。2.踝部骨折的治疗中发生的假关节尽可能千方百计的使骨得到愈合。3.长期被放置的假关节,应该慎重的考虑其疼痛的原因,在决定手术时更慎重。4.踝部假关节通过手术未必能够达到骨愈合。髂骨移位和牢固的骨固定是必要的。5.踝部假关节未必成为踝关节疼痛变形的原因,6.对感染性踝部假关节,王氏一期综合疗法是一个创新。一期治疗化脓性踝关节炎,胫骨骨髓炎,内踝假关节,在国、内外迄今为止没有报道。这是北京骨髓炎医院王兴义教授发明的手术方法。

 
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