内踝骨不愈合
pseudoarthrosis of medial malleolus
概述
  踝关节骨不连,发生在双踝骨折或三踝骨折等不稳定性骨折,内固定或外固定治疗不适后,与外踝相比,内踝多;但是,发展到假关节,在临床上成为问题的比较少。踝部假关节,发生在骨折治疗后,尽可能早期进行髂骨骨移植及牢固的内固定;但是,受伤后经过时间过长,踝关节疼痛不仅仅只是限于假关节的原因,因为骨折没有得到愈合,手术治疗的适应症应该慎重,踝部假关节,不仅仅直接影响踝部骨折治疗的成绩,而且也成为变形性踝关节症的主要原因。因此,对踝部假关节不稳定性及变形等其它的功能障碍必须选择慎重的治疗方法。
临床表现
  步行时踝关节疼痛,但假关节不一定是疼痛的真正原因。即使看到假关节、内、外踝有纤维性组织,牢固的结合,内、外侧韧带同时都起到作用;踝关节的功能也不会受到大的障碍,踝关节的间隙小的时候或位置不良的时,即距骨、胫骨有移位时。例如,内翻外翻等不稳定时,或腿部全体骨萎缩骨吸收时,与其说假关节引起的疼痛,倒不如说是各种因素的总和引起步行时疼痛的原因。因此,踝部假关节诊断确定以后,治疗方法必须十分慎重。
治疗方法
  治疗的变迁:手术多发生在复位不良和不适当的内固定;其治疗法应按照发生的原因进行治疗,尤其是不稳定固定时,过于自信内固定,术后早期运动训练,负重行走,发生再移位,形成假关节。 另外,糖尿病和骨质疏松等局部因素与形成假关节也有一定的关系。
单纯骨不连治疗法:
  1.保守治疗 即使明显的看到踝部骨不连假关节,正如前所述,引起踝关节疼痛的原因,要认真分析,应该进行综合的保守治疗。1)付着支具的使用踝部的不稳定骨折引起畸形愈合或延迟愈合,首先是内部的稳定性紊乱;内、外翻引起疼痛的原因;因此,必须排除这些功能障碍引起的疼痛。A)足插板鞋如果长时间不负重,足部发生挛缩,步行时开始时仅仅限于足底部分负重会引起疼痛。为了除掉这个因素,那就使用一个使足底部全部负重的畸形鞋。B)楔状矫形鞋在足关节内翻或外翻时使用。C)踝关节支具踝关节固定用的装置,在踝关节不稳定时使用。2)物理疗法和运动疗法踝部骨折后容易发生废用性骨吸收。怀疑踝部有假关节时,石膏固定时间要延长,直到愈合。通过物理治疗和运动疗法,肯定能够改善骨萎缩及吸收。温热疗法和中药浴也能解除足趾及关节的挛缩,要指导患者从部分到全负重,如前所述支具的并用,进行训练。
  2.手术治疗适应症:1)必须没有足部或踝关节假关节以外的明显的障碍和合并症;2)必须没有踝关节,尤其是距骨、胫骨向内外方移位或屈曲移位等明显的畸形和假关节以外的部位有显著不稳定性;3)必须没有严重的骨吸收及萎缩;4)必须没有踝关节周围压疼和肿胀,特别是运动负重后有疼痛和肿胀;5)后胫骨肌腱或腓骨肌腱容易发生腱鞘炎;6)经过严格的保守治疗没有改善;7)受伤后2年以内;
  3.手术方法:大体如下:1)切除夹在假关节中的纤维性瘢痕组织,使骨折面新鲜化,用骨螺钉再固定;2)再1的基础上行骨移植;3)不切除假关节部的纤维性组织,而直接用骨螺钉固定;4)在3的基础上行自体骨移植;5)清除末稍骨片,用韧带坚强修复缝合;
  4.代表性的方法;1)Sliding骨移植法(Sneppen 法)从内踝近侧5厘米,沿内踝前缘切开,内踝2cm的尖端展开,骨膜下显露假关节部,近侧骨片及末稍骨片,接着切除假关节部的纤维性瘢痕组织,使近侧的骨折面有新鲜出血,远侧的骨折面用锐利的刮齿挖开骨髓,制作一个腔,在中枢的骨片上做一个长4×1cm的骨块,像远端推滑移,插入内踝内,再用骨螺钉固定。内踝骨折部再植入小的碎骨片。术后用短腿石膏固定2周,3周时带石膏部分负重,5周全负重,8-10周时拆除石膏。本疗法适用于没有感染的病例。
  5.Sliding骨移植法(Sneppen法)
  1)Banks海绵骨松质有移植法:同Sneppen 法切开,显露假关节部,完全切除纤维瘢痕组织,使硬化的骨折面新鲜之后,从胫骨的上方做一个1×1cm的骨窗,用刮匙充分的取出松质骨,添充骨折面,从内踝尖端用骨螺钉固定假关节部,胫骨开窗部原来的骨皮质再覆盖,后疗法同Sneppen法,本疗法适合于没有感染的病例。
  2)Décortication 手术法(日本 水野耕作的方法)
皮肤切口同图2,皮瓣反转后,用骨刀在内踝部连同皮肤骨膜劈开2mm向后外侧反转,假关节部的纤维组织不切除,从中枢骨片到末稍骨片制作一个3×0.5cm平方的穴,从髂骨上取3×0.5cm平方短棒状的 骨片,插入骨折部,后疗法同上。本疗法适用于没有感染的内踝假关节。
3)游离内踝切除法  对陈旧性长年的内踝小的游离骨块,可切除。切除后将韧带牢固缝合。
 
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