化脓性骶髂关节炎的诊断及治疗
Diagnosis and treatment for Pyogenic Sacroilitis
解剖.生理
  骶髂关节由骶骨关节面与髂骨耳形关节面共同构成的,活动范围很少,是转达脊柱负重的滑膜关节。骶髂关节滑膜很少耳状关节面的上方为粗糙的骨面,有坚强的骶髂骨韧带附着,前方及后方有坚强的骶髂前韧带及骶髂后韧带。女性由于生育的原因,骶髂关节开大,产后3-5 个月复原。
致病菌
  金葡菌约占 75-80% ,链球菌、大肠杆菌、肺炎双球菌次之。
感染途径
  1.血源性感染,脓毒败血症的一部分,也有原发性骶髂关节炎; 2.髂骨骨髓炎,化脓性下腰椎、脊柱炎波及; 3.骶髂关节及臀部注射封闭引起感染; 4.腰骶椎滑脱及下腰椎手术(如 Dik 手术固定及椎管手术后)化脓感染而波及(医源性); 5.下腰部及臀部软组织感染波及。
病理
  早期为浆液性渗出,中期为纤维蛋白渗出期,晚期为脓性渗出期,脓性渗出期之后,常引起骶骨关节而波及髂骨可形成关节面的软骨坏死,破坏,骨坏死,死骨形成,脓液破溃可形成(后部脓瘘及小盆腔浓肿骶髂关节一旦感染,很少能自行融合,这是其特点。也可向下腰椎波及。窦道可经久不愈。
临床表现
  1.发热常达 40℃以上;2.疼痛,主要是髋部及大腿,有时向下肢放射,剧烈,不能负重,负重时疼痛加重;3.炎症三反应,即白细胞高,血沉快,C-反应蛋白阳性明显;4.托马氏征及“ 4 ”字试验(+ );5.关节后部红、肿、压痛及瘘道形成;6.直肠刺激征(脓液向小盆腔波及);7.关节穿刺:从后方可刺出脓液;8.X 线早期无明显改变,晚期示关节面硬化显示虫蚀样改变,关节面增厚,有时有死骨;9.CT.MRI 对诊断有决定指导意义 CT 可清楚显示骶髂关节面的骨破坏。磁共振成像T1 像为黑色, T2像为白色,且可以清楚的显示病灶的范围。
鉴别诊断
  1.骶髂关节结核:本病发病缓慢,常有肺结核史。2.强脊炎 (A.S) 主要发生于青少年,到晚期任何医师及患者本人都清楚,关键是发病初期特点:1).早期多在青少年;2).下腰部及髋部痛,经一般治疗无效;3).很少有高热;4).发病较缓慢,且症状多彩;5).X 线上骶髂关节早期有增厚,硬化及与年龄不相符的变尖增生,两足跟有锯齿状影; 6).HLA-B27阳性率高达90-95% ,仅此一项,即可决定 A.S的诊断。3.骨肿瘤,很少见。4.其他如骶髂关节病灶性关节炎,产后骶髂关节炎致密性骶髂关节炎等。有时会误诊。
治疗
  1.早期大量杀菌性抗生素应用;2.下肢牵引能缓解疼痛及防止关节脱位;3.一旦确定诊断,尽早作切开引流,病灶清除,持续冲洗术。一般不作关节融合,待炎症消退后可迅 速纤维融合及骨愈合;4.合并的感染病灶一并同时治疗。手术入路一般从后路,如病变在前,也可经下腹腹膜外入路;5.发病后,急性期用骨炎康I号口服,每日一剂。主要药物为清热解毒,托毒排脓中药,如:黄芪、黄芩、公英、地丁、白头翁、丹皮等,病期进入慢性后,可用骨炎康号,有良好疗效。
中药治疗的优点
  1.能有效清热解毒,消退炎症;2.全身扶正,助肾阳。“肾阳强,疽不附骨矣”3.对付耐药菌及MRSA感染有效;4.提高机体免疫抵抗力,改善贫血及低蛋白血症;5.不产生耐药性,价低;6.抗复发有良好的效果。早期诊断,中西医结合治疗化脓性骶髂关节炎的预后良好。从1988年-2001年底,本院治疗各种类型的化脓性骶髂关节炎,全部治愈。随诊1-11年,无一复发。
病例1 患者  女  36岁 
  2000年7月14日,不明原因突然发热,体温40,且会阴部感觉减退,尿失禁,大便不能控制,右下肢放射性疼痛。在住宅区当地医院按急性腰椎间盘脱出治疗,并大量用抗生素,一周后,会阴部感觉好转,尿失禁逐恢复,大便也能控制,但发热仍不退,下肢痛,右臀部痛,不能走路,卧床不起。 WBC:20000、ESR:120、CRP(+)。X线、CT见图。患者于8月中旬因在外院治疗无效转入北京骨髓炎医院
发病一个月显示右骶髂关节变性模糊,硬化,有虫蚀样改变。 
8月8日CT像,箭头示右骶髂关节破坏增殖,有死骨形成。
发病一个月显示右骶髂关节变性模糊,硬化,有虫蚀样改变。
8月8日CT像,箭头示右骶髂关节骨质破坏,有死骨形成。
骶髂关节破坏,髂骨血侵蚀严重,蓝箭头示髂骨,一个圆形破坏,红箭头示髂骨面破坏
骶髂关节破坏,髂骨血侵蚀严重,蓝箭头示髂骨,一个圆形破坏,红箭头示髂骨面破坏
治疗经过 
  入院后于8月19日,从后路手术。术中见L5、S1右侧椎旁有一脓肿,脓液为白色、稠,约15cc,未波及椎 板及椎间盘。骶髂关节内有大量炎性肉芽组织及脓液;并有1.5X2的一块游离死骨。彻底清除病灶,刮除炎 性瘢痕及肉芽组织直达骨面渗血,术中见髂骨耳形关节面破坏比骶骨关节面重。创内用王氏冲洗术持续冲洗 一期缝合手术切口,术后冲洗21天,抗生素应用,口服骨炎康2号,每日一剂,切口一期愈合,住院1个月出院。复诊9个月,骨髓炎、化脓性骶髂关节炎未复发,已从事原工作。
评论及点评
  本病发病有以下特征:1.突然发病,高热,尿失禁,大便失控,鞍区感觉减退,似典型化脓性脊柱炎症状;2.剧痛、向右下肢放射,似巨大腰椎间盘脱出;3.早期腰椎X线无变化。发病3周后才疑及骶髂关节病变;4. CT检查明确显示右骶髂关节破坏,死骨及增殖,对诊断有确定意义;5.非手术治疗无效。手术病灶清除,持续冲洗及中药骨炎康号应用,治愈迅速;6.手术中证实L5、S1椎间隙右侧有脓肿,可以解释发病后神经症状的原因,骶髂关节化脓突然向L5、S1 右侧椎旁波及扩散,感染,炎症侵犯会阴及两边,并向右下肢放射痛。7.骨关节感染症在国际大都市北京也时常见到,应引起患者及临床医师的重视。8.CT.MRI可有助于早期诊断。
病例2  患者  男 24岁 
   3年前因左小腿急性骨髓炎在当地医院经6个月的治疗,切口及窦道闭合,半年前,右小腿红、肿、热、痛;下腰部及右骶髂关节部明显疼痛,卧床不起;于2001年3月底入北京骨髓炎医院。X线示:右侧 骶髂关节不清,硬化,模糊,且有虫蚀样改变。右小腿诊断为急性骨髓炎。入院后经一期行右化脓性骶髂关节炎后路手术,病灶清除,持续冲洗术,右小腿同时手术。术后骶髂关节冲洗三周,手术创口一期闭合,右小腿骨髓炎,经3次手术方才愈合,随诊10个月骨髓炎及关节炎均无复发。
体会
  本患者发病治疗有以下特征: 1.患者为成年,体质好,发育好;2.反复多次全身多处骨关节感染,说明其细菌的毒力强及耐药;3.单用抗生素不能治愈本病,正确的手术治疗配合中药治疗,才是治疗的关键;4.虽然不像感染性假关节那样治疗困难,本例为反复性发作骨关节感染症,也属于难治性骨髓炎的范围。 
 

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