化脓性踝关节炎的诊断及治疗
Diagnosis and treatment of Pyogenic Anklejoint
 
概论
  踝关节是重要的负重关节,且解剖复杂,周围肌肉少,一旦感染,后果严重;小腿及踝关节又极易受 伤,外伤后引起的感染近年来越来越多;血源性感染的不少见。
致病菌
  细菌顺序以金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、大肠杆菌、脑膜炎双球菌等。也有淋球菌及伤寒杆菌
解剖、生理
  踝关节由胫腓骨下端及距骨构成,周围附以坚强的韧带,故踝关节坚强而稳定,这是与髋关节不同的, 炎症虽然严重,但不易脱位。正常踝关节可容6-10ml液体,关节外形不受影响。感染之后,常波及跟距关 节。正常人,踝关节背伸达20-30度,跖屈40-70度,大约有90度的活动范围。踝关节骨性融合后,患足仍 有5-20度背伸,跖屈活动。
病因、病理
  感染途径:1.血源性感染(血源性滑膜炎) 2.胫骨下端,距骨骨髓炎合并踝关节感染。3.外伤及医源性感染。感染后的病理变化和一般化脓性关节炎相同。
临床表现
  急性血源性感染可呈急性症状,发热,疼痛,功能受限,也有呈慢性及亚急性改变。外伤性者与急性 不同,血细胞增多,ESR亢进,CRP阳性。X线早期无异常。MRI可用于早期诊断。踝关节穿刺是诊断的有效 方法。总之,化脓性踝关节炎诊断较易。
鉴别诊断
  1.踝关节结核; 2.类风湿性踝关节炎; 3.踝扭伤; 4.色素绒毛膜结节性滑膜炎
  绒毛型肿胀明显,穿刺可见咖啡色或血性液体,关节活动受限不明显,有可触及结节;X线可见关节囊 肿胀及结节阴影,晚期关节边缘可见局限性骨破坏,间隙变窄,或坏死。
治疗
病例1 24岁 男 
  1998年初,因外伤左踝关节化脓感染,在当地医院手术治疗3次,切开排脓,冲洗,中西药应用, 但不能控制炎症,且胫骨,距骨关节面破坏,在当地医院再次手术行踝关节植骨融合术,术后再次流脓,经10个月治疗无效。于1999年1月转入北京骨髓炎医院治疗。
治疗过程
  入院后用消炎散每日三次,每次一小时浸泡足踝两周;行前方切开病灶清除,再次滑膜切除,王氏持续冲洗。术中见移植的骨已发灰白无血运,假关节形成,但未取出。术后口服骨炎康2号,术后20天窦道闭合。当时,患者踝关节背曲10度,跖屈10度,就是仍有活动;患者要求治疗结果是活关节,此时辅导患 者做关节训练,3个月后,踝关节、胫骨关节面、胫骨骨髓炎修复。关节背曲30度,跖屈20度,不痛,能负重走路。随诊三年,化脓性踝关节炎及骨髓炎未复发;治疗满意。
体会与评论
  化脓性踝关节炎的治疗未必容易,患者经3次手术,均未治愈炎症;而直到关节面的破坏,不得已行关节融合术。在炎症未彻底治愈前,踝关节融合的成功率很低,且易引起再感染。这是深刻的教训。炎症治 愈后,即使关节纤维愈合或不融合,能有一定的活动度,患者也是满意的。
病例2 患者 男 18岁
  患者外伤后致左距骨骨折,在当地医院行切开复位、螺丝钉内固定术,术后感染形成窦道,有脓性分泌物,经久不愈,X线示距骨骨折端骨被吸收呈缺损型假关节。入北京骨髓炎医院后一期病灶清除、去除死骨及螺丝钉,植入松质骨和血管束,术后持续冲洗3周后,切口及原窦道一期愈合,骨于2个月后愈合,关节功能良好。
   
1入院时大体        图2骨缺损、钉存留      图3病灶清除后距骨缺损1/2    图4松质骨植骨
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