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髋关节医源性感染的诊断与治疗
Diagnosis and Treatment of Hip Joint Iatrogenic Infection
 
  医源性感染,无论在中国,还是全世界,都是不可避免的;如何减少医源性感染,无论是中国还是全世界,都在做坚持不懈的努力。医源性感染是手术的并发症,无论在我国还是全世界,都没有定为医疗事故,更不能成为医疗诉讼的案件。
概论
  尽管有各种昂贵的抗生素在临床的广泛应用,各种外科技术的不断提高,骨髓炎、化脓性关节炎的治疗依然非常困难;虽然经过十年乃至数十年的治疗,瘘孔长期不愈,反复发作,反复流脓,关节畸形,一生残废悲惨的患者仍屡见不鲜。其中医源性感染更成为临床及社会的难点及焦点。甚至成为医疗的诉讼案件。
定义
  医源性感染是在医院内的感染,其原因是多方面的,其中包括医院环境的污染,耐药性细菌的增加尤其是耐药性金黄色葡萄球菌的定着,复杂大手术实施,新治疗方法的采用,使患者接受接触细菌的机会增多,人体抵抗力和免疫力受到抑制。患者方面易感因素的存在如糖尿病,高龄,慢性贫血,低蛋白血症,肝功能障碍,肾功能不全,风湿及类风湿等合并的基础疾病等,都是容易发生感染的条件。值得注意的是,很多本来可以避免的外科感染,由于医务人员过分依赖抗生素而放松了无菌操作,或者违背了外科操作原则而发生。这种由于医院的环境或医务人员人为的因素,使机体抵抗力下降或使致病菌进入人体,而造成的骨关节感染,称为医源性骨关节感染症。
  本文主要就医源性髋关节感染加以讨论。这类感染的防治,除了恰当的术前准备术后处理,熟练而细致的手术操作和严格的无菌技术外,还要控制感染源,正确应用抗生素和及时有效地治疗。
病因、病理及发病机制
  这类感染往往是多因素共同作用的结果,主要是机体抵抗力低下和外环境的污染。污染有两个以上主要来源:内源性:皮肤呼吸道、泌尿生殖道;外源性:病室、手术等。一病室环境在正常情况下,人体上多数细菌停留在皮肤表层0.3mm处,其“巢穴”位于皮脂腺和毛囊内。据估计,一个健康人作一次脱衣动作,约有10万个鳞屑散落到空气中,这些鳞屑5-10%带有活细菌,患皮肤病的人13%带有活细菌。主要是需氧菌,以金黄色葡萄球菌为主,其次为表皮葡萄球菌,有些能产生粘质,可与异物粘在一起,故发生在有异物存在时,感染率高。
  金黄色葡萄球菌引起的手术后感染中,约8%的菌株可追溯至病室空气。约1/3病人在入院时和半数的病室工作人员为金黄色葡萄球菌带菌者,其中不少高毒性和耐药菌株。金黄色葡萄球菌落常寄居住在鼻、皮肤和身体皱褶处,老年病人更甚,控制鼻部带菌甚为困难。有人从病人鼻子中培养出大量金黄色葡萄球菌,而且在其手术创口培养出来的细菌44%与鼻中的相同。同一病室混有感染病人,更加重病室空气污染。加之病人或陪护人员之间的相互接触,常更易引起同一病室中的交叉感染。另一方面,由于无菌操作不严格,或者伤口换药的顺序颠倒,错误地先给感染伤口换药后给清洁伤口换药,亦可造成交叉感染。当病室中空气污染的情况下,骨牵引的皮肤针孔处也易感染,且沿钢针进入骨髓,致使化脓性骨髓炎和关节炎的发生。
临床表现
  (一)典型急症病例 发病急骤,或术后短期内出现全身症状,如高热、寒战、脉速,局部骨或关节处红、肿、热、痛,压痛明显,关节活动受限,甚至出现流脓的窦道或手术切口中流出炎性渗液或脓液。白细胞计数增高,核左移,血沉加快,穿刺可抽出脓液。结合考虑医源性因素,则诊断不难。 (二)不典型病例 其临床表现不如上述者明显,给诊断带来一定困难,可以从下列几方面考虑:1.分析有无医源性骨关节感染的因素。2.全身症状多不明显,发病缓慢,常有持续性低热,体温波动在37.5℃-38.5℃之间,常见于低毒性感染。3.局部表现为长骨干骺端或关节轻度肿胀、疼痛,有压痛;或有轻度关节活动受限。4.血沉高于30mm/h,白细胞数在11000以上,并核左移者,是诊断的依据。5.开放性骨折术后伤口愈合不佳,伤口溢出炎性渗液或脓液,局部具有“休息痛”。(三)人工关节置换术后感染 全髋关节置换术后感染率很高,其主要临床表现是:1.髋部疼痛,大多发病缓慢。其疼痛可表现为负重时疼痛和非特异性疼痛,前者可在术后数月、数年后出现,多系感染引起的松动所致;后者具有髋部疼痛并向膝部放射的特点,有时发生于夜间,无局限性压痛点。2.白细胞计数在11000以上,血沉长期升高,C反应蛋白增高。3.穿刺细菌培养多为阳性。注意细菌培养阴性也不能排除感染。4.有时有窦道形成。5.X线片显示感染性松动或骨溶解。有人报道一组100例感染中,负重痛者有98%,休息痛者(Rest Pain)有77%,术后发热(38℃以上)者有19%,水肿13%,红斑10%。
诊断感染的方式
项目
总分
内 容
计分
临床诊断
2
A.3年内髋部感染史
1
B临床上感染的症状和体征.
1
创口情况
3
创口排液或瘘管与髋关节相通
3
化验检查
2
A.ESR>30mm/h
1
B.WBC>11×109/L
1
X线检(包括查同位素)
3
A平片示假体松动,下沉迁移或邻近假体处有骨吸收
1
B关节造影示窦道或软组织脓疡与关节相通,或在骨水泥与骨之间有造影剂
1
C同位素扫描示摄入增加
1
细菌学检查
10
A术前或术中细菌标本革兰氏染色阳性
4
B标本培养阳性
4
C两次检查细菌相同
2
术中观察
6
A假体周围感染关节内脓液
4
B组织表现感染,关节囊肿胀,炎症
2
组织病理
3
手术标本示急性炎症
3
总计
29
29
诊断
  除上述临床表现外,应结合X线检查、窦道造影检查、放射性核素扫描及穿刺细菌学检查,以确定诊断。(一)X线表现 早期X线片上无明显改变,重点看软组织阴影的的改变。2—3周后可见到骨质疏松与骨膜反应,以后可出现骨破坏现象。化脓性关节炎患者的X线上表现为关节囊肿胀,间隙增宽,骨端逐渐有脱钙现象。如关节面软骨有破坏,则节间隙变窄。如关节内有积液或滑膜肿胀则关节间隙增宽。全髋关节置换术后的深部感染时,3-6个月后可发现假体有松动表现。正常情况下,骨与骨水泥之间有一透亮带,其宽度在2mm以内。;若达到或超过2mm,或宽度进行性增大,表明假体松动但需鉴别是感染性松动还是机械性松动。感染性松动骨破坏往往开始为局限性,以后继发性播散到整个假体周围;机械性松动常发生于整体假体,局部骨组织侵蚀的范围较窄。在负重情况下,透亮带宽度的变化明显,可从假体周围的一个地方变化到另一个地方。另外,感染性松动常先起于一点,以后逐步扩大,除上述透亮带外,可伴有层状骨膜反应。(二)窦道造影检查 当窦道有分泌物时,可行造影,以证实是否来自深部的骨与关节。(三)放射性核素扫描 用于诊断困难的病例。骨关节感染时,放射性核素在充血区(99mTC)和感染灶(67Ga)中积聚。组织对67Ga(镓)的摄入量与感染的程度有关。注意这两种放射性核素扫描不能在24小时内合并应用,否则会出现假阳性结果有人指出,扫描呈强阳性,应疑为感染,认为扫描是诊断早期髋关节感染的有效方法。但也有许多作者指出,在髋关节置换术后12个月内作放射性核素扫描是不可靠的。原因是感染常为低度的。白细胞迁移不一定明显。(四)穿刺细菌学检查 应及时进行穿刺检查,此为确诊感染的有效方法,穿刺诊断阳性率可达73%。假阳性为0.5%。如抽不到液体,可注入生理盐水后再抽,将抽出液送作细菌培养。全髋关节置换术后感染中,穿刺阴性也不能排除感染,因有7-15%的患者为穿刺阴性。
髋关节医源性感染的原因是:
  1、关节穿刺后;2、关节镜检查后;3、股骨颈骨折后;4、髋臼骨折术后;5、股骨头无菌坏死骨钻孔术后;6、人工关节置换术后;7、股骨骨折内固定后骨髓炎,波及髋关节
治疗
  关键问题是早期发现,早期诊断,早期进入关节,彻底手术。决不能犹豫不决。不能把希望寄托在单纯应用抗生素或仅仅认为是皮下感染。感染的部位多先发生在髋关节的滑膜,也有骨与关节同时感染的。因此,可以这样说,滑膜发炎是万恶之源。诊断确定之后,早期进入关节进行滑膜切除,病灶清除,持续冲洗。多数病例,原来的手术可以保住,可以成功。髋关节周围的引流管拔除后,不封闭和封闭后又排出液体,是关节内早期感染的重要体征之一。(日本筑波大学林浩一郎教授--日本骨关节感染研究会会长强调)
 
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