乳儿化脓性关节炎的诊断与治疗
  所谓乳儿是指:从出生到2岁期间的幼儿。由于抗生素的发达及广泛的临床应用,急性化脓性关节炎已是比较少见的疾病。发生在乳幼儿的化脓性关节炎更少。
年龄 性别 患病部位
  乳儿特别多见于新生儿,未成熟儿。性别没有差异,患病部位以髋关节及膝关节占多数。致病菌 最多的是金黄色葡萄球菌。近年,有人报告,Haemophilas influenazq逐渐增加。此外,表皮葡萄球菌,溶血性链球菌,大肠杆菌,脓杆菌,肺炎双球菌等也是致病菌。
病因
  急性化脓性关节炎,从其它病灶经血行播散始于滑膜。但有时也通过关节穿刺、外伤,手术细菌 进入滑膜引起炎症。Trueta提出,在新生儿,干骺结合部有血管贯通。这就是并由Ogden氏确认, Fmslis氏引起骨髓炎的动物,看到血管骨孔内有细菌聚集。这些血管急速成长,通过电子显微镜观察, 在尖端由不连接的内皮细胞单皮构成。从这种裂变炭素粒子和血球漏出。一般认为,通过裂变,败血 症时细菌在骨髓内定着及扩散。
诊断
  乳儿化脓性关节炎。乳儿尤其是新生儿,明显的症状少,感染症的症状同败血症。易刺激性,拒乳,体重增加缓慢,肌肉紧张,拒逗。偶尔也有发热,脉数,贫血。关节局部所见,尤其是髋关节,什么 明显体征也没有;轻微的体位变化是重要的。触痛,运动痛,换尿布时疼痛,哭闹。一侧下肢水肿, 一侧下肢·臀部·会阴·外生殖器水肿,肢体的自主活动缺发,假性麻痹,非对称性屁股沟不整等等, 都应怀疑髋关节炎症。Obleti氏认为;乳儿化脓性髋关节炎的诊断,几乎都要延迟数日。乳儿怀疑有炎症时,必须注意临床所见,应压迫骨活动关节,进行有无疼痛的观察,还有所有患败血症的乳儿,都应考虑怀疑化脓性髋关节炎。X线像对诊断极有用。关节囊的增大及关节内阴影的增加,关节囊扩张引起关节内肌肉的移位,关节间隙增加大,偶尔,关节囊扩大,关节脱位,也在早期出现。X线检查应和对侧相比,综合评价是必要的。在乳见由于诊断过迟,骨骺核被侵蚀而消失。关节周边部有无骨髓炎也应密切注意。关节穿刺:怀疑关节化脓的关节必须进行关节穿刺,所取出的液体进行涂片染色及细菌培养和药敏。数白细胞数,一般超过50000/mm3,其中多核白细胞占90%以上时,即使培养阴性,也非常怀疑感染。血培养在抗生素应用前进行。体内其它的感染灶也应注意及培养。如(扁桃腺炎、膀胱炎等)。 应鉴别的疾病,如图一所示。
鉴别诊断:
  1.蜂窝组织炎,与化脓性关节炎相比较,皮肤发红,肿胀的范围大,压疼的范围也大。2.风湿热,症状从关节移到关节,即使在化脓性关节炎,有时也会发生 3.急性骨髓炎,临进关节的骨,或骨髓炎容易波及关节,常见的有髋关节、肩关节及膝关节。4.Henoch Schonlein病,在皮肤症状出现以前的单关节疼,双发关节疼。5.慢性关节、风湿,在乳儿的鉴别不成问题。6.外伤性滑膜炎。
  在鉴别诊断中,最重要的是骨髓炎,临近关节部的骨髓炎,应该提高警惕,而关节炎和化脓性骨髓炎可以说是姐妹病,常常同时存在。
治疗
  已经确定为化脓性关节炎时,或高度凝为化脓性关节炎时,应立即开始治疗。治疗原则是,如同 其它炎症一样,患肢安静,固定,不负重,有时要冰敷冷敷,抬高患肢。化脓性关节炎是一个急救 性疾病。如果不能及时的减压,关节将迅速的破坏。因此,仅仅的穿刺,关节切开、引流,冲洗等 所有的关节减压措施,要尽可能的排除包含大量的蛋白溶解酶的脓液,最小可能减少关节破坏的程度。 要按照细菌的敏感应用抗生素,在细菌培养敏感实验不明白时,关节炎的致病菌最多的是金黄色 葡萄球菌,应用第一代头孢类抗生素,应注意MRSA细菌(耐药性金黄色葡萄球菌)
手术治疗:
  早期手术引流、冲洗,效果尚好。在乳儿关节间隙小,护理比较困难,但化脓的关节常常是膝关节、髋关节。这些关节总要比指骨要大。本院能够对指骨这样的骨髓炎进行顺利的冲洗,对乳儿的化脓性关节炎切开引流后,常常放置引流管进行持续冲洗手术,确实有效。无论什么原因引起的化脓性关节炎,在乳儿都不做骨的手术。手术后常常会出现骨骺延迟出现的现象。早产儿、新生儿、乳儿持续冲洗的要点:一般用注射器穿刺固定,要注意污染。笔者有时选用一次性输液器管接近穿刺针的细管,通过套管针送入膝关节内,有很好的疗效。
体会:
  笔者20年来,治疗乳儿化脓性关节炎8例,无死亡。但4例关节已畸形,2例,股骨头,股骺出现迟 缓,导致关节畸形,在对乳儿,小儿的化脓性关节炎的治疗中,应强调二点:1.假性瘫痪;所有的假性瘫痪都应考虑化脓性关节炎,骨髓炎。对小儿外科医生在合并败血症的乳儿,必须请骨科医生会诊。特别是假性麻痹,最近,有先天性梅毒引起的完全没有,几乎都是化脓性关节炎和骨髓炎,特别要注意,四肢不动;2.化脓性关节炎是一急救性疾病,如不及时减压,关节就会迅速破坏,因此,必须紧急减压,乳儿新生儿的膝关节、髋关节,一般都可以做持续冲洗,新生儿的髋关节手术及冲洗,非常困难。最好切开引流;3.由于医疗设备的进步,尤其是MRI的早期诊断,有准确的诊断化脓性关节炎;4.治疗小儿化脓性关节炎分秒必争。一天的延误,就会导致终身的残废。
病例展示
未成熟儿用5号针头穿刺,膝关节穿刺排脓
未成熟儿的化脓性关节炎,持续冲洗,缓慢的滴点, 每天用生理盐水500ml。排出管用自然排出,控制排出量。
患儿,女,出生后4个月,髋、膝关节的X线。 A.出生后4个月,左股骨近端远端有骨吸收像, B.1岁时,左股骨近端骨骺核出现迟缓,左膝关节畸形,
患儿 男,初诊时,髋关节的X光片, 右侧髋关节软组织阴影增大,脓的阻流,关节间隙增大, 通过关节穿刺,培养为肺炎球菌。
 
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