脊 椎 结 核
Tuberculosis of the Spine
一般概念
  本症也称POTT病,在骨关节结核中发病率最高。占60-80%。近年欧美先进国家发病率明显降低,在 中国大都市同欧美一样发病率也明显下降,但在落后地区,仍时常见到。仍然是一种非常重要的疾病。 小儿患病率不高,但以成人、老人占多数。作为发病的主体:椎体破坏而引起脊椎变形,引起驼背畸形。脓肿可合并瘘孔合并混合感染,压迫脊椎,马尾神经,截瘫是最严重的合并症。抗结核药临床应用以前,合并混合感染,将是致命的,死亡率极高。有权威人士说:打开结核脓肿,就如同打开死亡之门。1960年以后,无抗结核药物应用下,能直视下进行病灶清除,在我国正广泛普及,但脊椎结核的治愈仍不是容易的事。
病 理
  病原菌是人型结核杆菌,通过肺结核继发感染而发病。肾结核的合并症多。患病部位以腰椎、胸椎 多,颈椎次之。1)初发病灶 发生于椎体中央部,或临近于椎间隙的海绵骨(前部脊椎结核)。发生于椎弓脊凸的少见(后部脊椎结核)。患病椎体1-数个。2)病灶扩大 脓肿形成,进而干酪化,发生死骨。侵犯椎间隙可破坏临近椎体。病变扩大的同时,椎体破坏,被压迫而形成驼背(龟背)。椎体前方的骨皮质如果被侵犯,前纵韧带下形成局限性脓肿,椎体周边部因缺乏供血而成为广泛病灶。大量的脓肿通过筋膜下及组织间隙下降,肉芽在病灶的远处,形成流注脓肿.脊椎结核中医叫"流注" 脓肿常常穿破皮肤而形成瘘孔,继而发生混合感染;极少见的是发生支气管瘘、肠瘘。3)Pott麻痹不全截瘫、截瘫。病变扩大如果向后方,椎体后缘被破坏,肉芽脓肿及死骨,干络样物质,坏死的椎间盘等,成了病理性产物,压迫脊髓及马尾发生压迫性麻痹,截瘫。
症 状
  1)全身症状 一般缺乏,多半有微热。 2)局部症状 ①疼痛为纯疼,痛苦感多,活动运动加重。 ②脊椎活动受限,沿棘突有压疼,可有叩疼。③皮下可见流注样肿瘤,髂窝脓肿,有时髋关节屈曲畸形,形成瘘孔,周边因刺激而发生皮炎。④根据脊椎受压的部位高低,出现相应的麻痹及截瘫。
诊 断
  ①结核性疾病的既往史,小儿的家族性感染及BCG接种史。②结核菌反应试验阳性,血沉增高。③脓肿穿刺或瘘孔,能培养出结核菌。④X线诊断。⑤骨扫描。⑥病理活检。
X线诊断
  脊椎结核的X线诊断是重要的,几乎所有病例通过X线诊断可以确定。1)分类 按初发病性分为三类 ①初发于椎体中央部 ②初发接近骺板的椎体边缘部。③脓肿侵犯椎体前方 2)X线特征:①椎间隙狭小,边缘不整。②椎体内空洞形成。③椎体楔形变,龟背畸形。 ④死骨影。⑤脓肿阴影,(椎旁脓肿,脓肿钙化)⑥椎弓根破坏。⑦缺乏反应性 硬化及新生骨,骨桥增生少。如合并混合感染,硬化明显。3)瘘孔造影,可了解病变原因的大小。4)脊髓造影,对合并截瘫的病人,了解截瘫有一定帮助。
CT检查
  有十分重要的诊断价值,尤其在椎体内破坏的及凸向椎管内的物质可有主要价值。且可与骨肿瘤性疾病鉴别。
MRI
  是重要的诊断方法,可以说绝不可少,对判断病变范围,破坏程度可清晰的描绘,特别对椎管是不 受压,压迫多少,会如画画一样清除,但对骨破坏的显示不如CT。
鉴别诊断
  化脓性脊椎炎,良·恶性肿瘤及转移癌。此外,骨质疏松症也应加以鉴别。
治 疗
  1)化学疗法 抗结核剂的投入是治疗原则,一般SM,PAS,INH三者并用,SM,PAS3-6个月,INH应用18个月;2)保守治疗 凡能耐受手术的病例,一般都不采用保守治疗。用石膏床,支具保护。3)手术治疗 目前,一般采用前方入路,脊柱再建。① 脊柱后方固定法:有各种方法:通过固定,使病灶及椎体得以安静,稳定对广泛病性病例,仍然有效。②肋横突切除侧后方入路:从后侧方小侵袭入路到达病灶,进行病灶清除。此法病灶清除不易彻底。但对心肺机能低下老人,仍是不能被放弃的方法。如合并神经受压,可同时进行椎体 减压术。③根治手术:从前方直视下直接清除病灶、椎体、脓汁、瘘孔,进行减压。如减压彻底,同时矫正脊椎驼背畸形,同时进行植骨。
术 后
  一般3个月卧床,3个月支具,一年之后带支具活动。 脊椎结核非手术治疗,即使各种药物及中药的应用,均不能达到满意的疗效。 即使通过正规的抗结核治疗,3-5年内能达到结核治愈,椎体融合的不到5%,而且有很高的复发率。 所以,凡能耐受手术的,都应积极手术治疗。不能因年小、年老、病衰、截瘫,恶病质等而放弃手术。 神经麻痹、截瘫更是手术的绝对适应症。即使麻痹、截瘫手术冶疗后,大多数也能恢复理想的功能。 中医治疗有很大的互补性,能综合调理人体机能,但对脊椎结核彻底根治的大群病例,作者至今还 未见到。 先进的西方手术是治疗脊椎结核的肯定方法。每一个患脊椎结核的病友,都要相信这一点。
 
下一页