Décortication法(骨剥皮术)(组图)
 
            
   Décortication法是法国骨科医生R.J.Judet1962年开始应用的手术方法,这个手术法最初应用于骨不连、骨延迟愈合的治疗。其后广泛的应用于畸形愈合、先天性假关节、截骨矫形、骨延长术等。把骨皮质的2-3mm附带骨膜及周围瘢痕组织共同剥离,其剥开的有茎的小骨片鞘由于包裹病变部能够得到旺盛新骨生骨的能力。在个别的情况下并用游离植骨,无论在开放或感染创面都能够进行。Judet和很多的学者认为此法比过去的游离骨移植法能获得更早更确切的骨愈合。
   一个鲜为人知的治疗骨不愈合骨不连的方法,国内很少有专门的报道。 Judet氏超过1000例的手术全部成功,作者的数十例不同类型的病人,全部成功。不仅适用于非感染性骨不愈合骨不连,也适用于感染性骨不愈合、骨不连及假关节。
前言
   R.J.Judet,1962年以来对骨不连的治疗运用了和过去治疗法完全不同的新的手术方法,也就是Décortication ostéomusculaire法。作者把这种方法不仅仅应用在骨折后的延迟愈合而且还广泛的应用在畸形愈合、截骨矫形术、骨延长术、先天性假关节等手术中,希望得到早期确实愈合的病例。我院从1997年开始应用本疗法,取得了良好的成绩。国内本疗法的治疗报道比较少,各种骨科教科书基本上没有把本疗法写进去。我们应用的情况不仅仅在非感染性骨不连延迟愈合有效,而且对感染性骨不连也有效,治愈了非常难治的感染性骨不连病人。因此,在这里再次介绍Décortication法。
  Décortication法的名称,Judet提倡叫做Décortication ostéomusculaire法。法国人都这样称呼,中国人叫做骨皮质剥脱术或骨剥皮术或剥骨术。作者认为还是用Décortication法比较好。
Décortication法的原理
  本法把骨折部周围的骨皮质以薄的小骨片连带骨和周围软组织及肌肉等附着的状态下进行剥离,这种剥离由于包绕病变部,起初能够得到新的骨痂形成。也可以说是多数带蒂小骨片移植病灶部的一种状态。
  Judet发明了Décortication法以后,其弟子们进行了大量的基础性研究。Judet开始使用这种方法,以前对股骨颈骨折及舟状骨骨不连独自的进行了有茎骨移植,也就是说有血管蒂的骨移植,一个偶尔的机会,他为一个30岁的男子股骨假关节游离植骨失败再手术时,把过去的移植骨和周围骨皮质块儿附带软组织进行剥离,包围假关节的地方,结果得到了良好的骨痂形成,使骨不连愈合。在这个启发下,他发明了Décortication法。最初Décortication同时并用游离植骨,但不久认为植骨没有必要性,其后只在个别的情况下才进行植骨手术。一般的移植游离骨片时,骨片其自身是否能够参与骨新生能力,使骨愈合的疑点还很多。关于移植骨愈合的状态与其说是被动的,还不如说是移植骨从母床骨的血管新生进而对造骨细胞的活动提供了有利的条件。另一方面,通过Décortication剥离了有茎的小骨块儿使骨愈合产生完全不同的兴趣。假如按照Judet的说法,骨膜和周围软组织保持有联系的小骨块儿一直在生长,看到了和新鲜骨折有同样的旺盛的新骨形成能力。实际上与单纯骨折相比,在骨的断端营造了更广泛的、有效的愈合机制。也可以认为在骨不连和假关节上下部能够制造有出血性的有茎的小骨片。
  根据Judet血管血的研究,一般来说新鲜骨折其后能够看到显著的新生血管,但是伴随着早期的血管消退期,结合组织性新生骨逐渐发生骨化。而实际上在骨愈合不全的情况下,这个过程会延迟,血管消退期不能早期看到骨折端骨新生的出现而持续一个长的时间。他的学生R.Llhéac用兔子和狗做实验进行Décortication以后,血管新生在早期是迅速的,伴随着骨新生对骨愈合有极大的推进作用。也就是说,Décortication的部位能够看到与骨折愈合良好的过程相同样的状态。
Décortication法的基本技术
  Décortication法是按照手术目的,病变的部位,感染的有无,固定种类在不同条件下所进行的手术,但基本的手术方法是相同的。四肢用止血带,手术本身是要剥开一定厚度的骨皮质,因此有很多的出血,不使用止血带,手术难做。小腿和前臂用空气止血带即可, 股骨上部和肱骨上部病变时基本都不能用止血带。为了使用止血带Judet在大转子上或肱骨上段部打一个Steinmann针,从末稍用弹力绷带向上卷,最后在Steinmann针上部缠紧,这种方法使手术在无出血下进行非常便利。
  皮肤切开通常小腿在前内侧纵向切开,大腿在外侧纵向切开与一般手术相同,但是肱骨Judet采用内侧纵向切口。从皮肤直达骨膜,皮下肌肉,瘢痕组织,骨膜一切都不剥离,而直接进入,这一点是非常重要的。为此,需要皮肤剥离的弓状或冒状切口是不恰当的。必须牢记手术的全过程,不使用骨膜剥离子。
  沿骨面纵行切开,立即开始Décortication法。最初,用稍微窄的平凿(5-10mm),一点一点的剥离骨皮质,沿骨纵轴展开,剥开骨皮质2-3mm后,逐渐改为45度角。从中间到两侧,反复的一点一点剥离,加深剥离。对于增生的骨皮质一概不要切除。骨皮质的表层剥掉2-3mm后的皮使之成为像指甲大小的小骨片,这些小骨片务必要和骨膜软组织相连接,附着。接着从骨的前面到两侧面,最后到后面。依次进行剥离。骨片如果过大、过厚,凿就要切入骨内,相反,过浅的话,凿就会划破骨皮质表层,仅仅的剥离骨膜,因此,术前要很好的理解纵切剥离的图或在其它动物骨上进行反复操练(图1)。如假关节、瘢痕组织,骨皮质粘连,在操作时难以剥离,最好是连同瘢痕组织做一次切开骨2-3mm,即使深一点儿也没关系,从侧面到后面用弯凿剥离,特别是在骨质硬化时更应该把凿磨得锋利。Judet为了做这个手术,常常把凿磨的锋利,不使用其它手术应用过的凿。凿越锋利剥离越容量成功。骨凿越钝越容易滑向骨膜,造成骨膜下剥脱。所有骨的手术都必须使用的骨膜剥离子,本手术一概不用。
Décortication的范围
  股骨、胫骨等以病灶为中心,剥离12-15cm,剥离周径的三分之二或四分之三。总而言之,如果剥离的长度不够就不能达到剥离骨的深部,前臂骨和锁骨稍微短一些,手掌骨和指骨不用锤子小心的用手直接对骨头进行剥离0.5-1.0mm。Décortication结束以后,用羊肠线或可吸收线缝合,有时因骨片剥离后向上膨胀完全闭合切口,存在困难,但是要尽可能的缝合伤口,有时候皮肤缝合困难时可做邻近皮瓣缝合切口。
   关于切口问题,在小腿的前面和前内侧有时为贴骨瘢痕,一旦切开就难以缝合。遇到这种情况,笔者从内侧或外侧皮肤条件良好的地方做切开,通过皮下组织斜行进入骨,沿骨纵轴对骨头进行剥离,对贴骨疤的部位直接对骨进行剥离,使贴骨疤与骨皮质不分离,这样做避免切口缝合困难和术后皮肤坏死。骨块的固定,Judet用压迫固定或创外固定,菅野氏常常在剥离的近端和远端分别打入两枚Steinmann针,打入的方向与骨的纵轴成直角,然后从膝到踝用石膏固定。应用这种方法膝能自由的运动,为防止关节的挛缩十分便利。笔者常常采用外固定或远位骨牵引,也就是说按新鲜骨折进行牵引治疗。这种方法尤其有利于膝关节的活动,和股四头肌功能的恢复。在小腿也有利于踝关节的恢复。近年常应用Ilizarov外固定,对Décortication术后小腿更为便利。
各种疾病的手术技术
1.非感染性骨延迟愈合、骨不连及假关节
  本手术大体上或基本上是假关节治疗的手术法,上述的基本的手术技术已经充分,但是有二三个问题,需要补充,假关节部的骨片间存在大量的显微性瘢痕组织,基本上没有间隙,在这种时候,没有必要勉强的切除纤维组织。特别是单纯的延迟愈合的病例,仅仅用Décortication已经充分(图2、3)但是,在间隙比较大或者有反转的骨片需要矫正的是必须切除中间夹的软组织,以骨折部游离的小骨片,移植填充,移植大的骨片通常不做,对于大的骨缺损性假关节,有时候要用游离骨片补充移植。特别是在Décortication的骨膜移植骨尽可能的要有充分的包绕。
  假关节多半最初手术时有固定材料,作者认为,大多数情况下需要拔除,如钢板、结扎用的钢丝、银丝、螺丝钉等等在手术开始的时候都应该取掉。在这时候进行剥离骨膜和周围软组织,在某种程度上,在骨皮质剥脱后取出,也就是说先进行Décortication,遇到钢丝、钢针、螺丝钉时再将取出,(图4、5)。但是,对于去掉外固定材料,骨块固定就显著的不良,在这个时候有时候也做Décortication。有时取掉了对固定不良的组织后也可以再做稳固的固定,对于股骨干假关节等也可以用粗的髓内钉或带锁髓内钉固定,同时也可以先打入带锁髓内钉,然后再进行Décortication(图6)。
2.感染性假关节手术
  对于开放性感染性假关节的治疗法,过去,首先是治愈感染病灶,修复皮肤缺损为第一必要,因此,对于假关节及本身的治疗用的骨移植等手术应该必须二期治疗,因此,常常需要长时间的治疗时间,但是,对于这种病例Décortication法能够同时有效的对感染创和假关节进行治疗。通常情况下,游离骨片在感染创内容易坏死形成死骨,但是,通过Décortication有茎的小骨片肯定不形成死骨,即使在感染灶或恶劣的条件下,能够和非感染性假关节同样的骨形成的能力,大量的临床及试验证明了这一点。
 
 
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