人工关节置换术感染临床症状与诊断
Diagnosis of Alloarthroplasty Infection
易感性的把握及术前予测
前言·概论
  人工关节的适应症主要是变形性关节病、骨性关节炎、类风湿性关节炎。因外伤引起的关节破坏等。 相对而言,年龄偏高的中老年人,因手术感染性的条件多,术前应 进行详细的检查。当然没有易感染 性而且又进行了充分的预防措施,并不能绝对保证不感染。因此有以下情况的患者,应该给本人及家属充分说明手术的重要性,同时也说明手术的危险性。尤其是感染的危险。
无血管异物引起感染的难治性接触异物的病灶,肌体难以产生抵抗力。 细菌付着在异物上。外面被多糖类类固存包围,抗生素不能到达病灶。
糖尿病
  血糖值高,组织代谢异常,容易发生感染,这已被世界公认。糖尿病常常伴有动脉硬化,手术部位易发生感染而坏死。因此,必须与内科及糖尿病专科联系作好术前准备治疗。待血糖值控制在正常或基本正常时,才能进行手术,这样比较安全。手术后,应该测定血糖,防止血糖再升高。
其它部位的感染病灶
  副鼻窦炎、牙银炎、牙槽炎、扁桃腺炎、心脏辨膜病、肺部感染、肾盂肾炎、膀胱炎等处的感染存在细菌。这些细菌向人工关节处传播。因此,必须请有关科室协助处理病灶骨之后才能做人工关节置换。
  特别提出的是:骨髓炎、人工关节感染及骨髓炎,再行人工关节置换术,必须十分的十分的慎重。其失败率非常高,是正常的6-10倍。
低蛋白血症
  长期患病的患者及老年患者,常常合并贫血及低蛋白血症。手术后不仅创面迟缓愈合,而且易引起感染。
激素应用
  长期应用激素能抑制免疫功能,一旦引起感染,因免疫功能减弱。成为手术后不愈合及感染的条件。 因此,在系统性红斑狼疮、肾病变、多发性皮肌炎、类风湿性关节炎等长期应用激素的患者,要尽量避免人工关节置换手术。必须手术时,须请有关科室协同处理。
类风湿性关节炎
  因类风湿性关节炎须作关节置换的患者很多,而类风湿病本身容易于感染,因此,术前要控制类风湿病,使其达到稳定的程度,再进行人工关节置换。
皮肤感染
  切口周围存在破肤感染,一定要治愈。防止细菌易于进入创口,引起人工关节置换后感染。
关节反修术及其它手术
  第二次以后的手术,如髋关节、膝关节、人工关节或以前曾经做过组织恢复的手术,如截骨矫正术。 这些手术,即使没有感染,容易下次手术中引起再感染及坏死。
临床症状
炎症四症状
  发红、肿胀、发热、疼痛即炎症四症状。不同部位情况也不同。感染部位的人工关节颇深,有时在骨内,所以四症状不一定全部出现。即使没有其它症状,疼痛是最敏感的症状,疼痛是机械性的,与活动的人工关节与组织摩擦,应加以区别。人工关节术后训练也会有疼痛,但应细心区别。感染引起的疼痛是安静痛、自发痛,与关节运动没有关系。特别是在长管状骨骨部有病灶时,也就是说形成骨髓炎时,即使压迫体表,疼痛也没有变化的,深压骨时,仍有疼痛,这是其特征。这种疼痛的性质,事先应给患者说明持续性局部疼痛,局部发热,应注意考虑感染。感染从深部到体表,出现局部肿胀发热,具备以上的症状,应首先考虑感染并进行详细的细菌学检查。
1.发红 2.肿胀 3.发热 4.疼痛炎症四症候,特别是骨疼,要特别注意。
手术切口及引流管口延迟愈合
  手术切口,人工关节置换术后,手术切口闭合后,用无菌纱布覆盖,一周后打开换药、拆线。 通常原则上,放置关节内的引流管,在负压下进行持续吸引,创面可覆盖大量的纱布,没有必要经常观 察缝合部的血液排出。深部安放的引流管,在持续引流的情况下,术后48小时就引流不出血液,可拔除。换药时,打开缝合部的纱布,观察有无出血倾向,血液的渗出及纱布的干燥状况,更换纱布。 这时,手术切口有液体渗出,沙布被浸湿;拔除引流管的小孔渗液不闭。就应怀疑深部感染。营养状态 不良的患者,特别是低蛋白血症的患者,更应考虑深部感染。特别警告:拔出引流管的小口不闭合,持续渗液,是关节深部感染的早期重要的证据。拆线前后,创口有渗液,不能轻易认为是脂肪液化。而应当考虑深部感染。 在术前为预防感染而应用抗生素,在其它的网页中已说明请查看。从理论上讲, 尽管不是那么有效,但发现以创口内有渗血及拔出引流管的小口不闭合有渗液时,要当机立断,应用大量的抗生素,控制感染的扩大,是完全必要的。
人工关节感染后,股骨骨髓炎,窦道流脓,经久不愈。
窦道形成
  连接人工关节的感染灶,从深部向体表扩散,或发生于最表层感染,局部有发热、肿胀;肿胀进一步发展,就会形成脓肿,进而破溃而形成窦道。如果有脓,自然就会排出体外,并伴随窦道发生,为防止继续感染及混合感染,在破溃前就要用消毒药和无菌纱布包盖。如脓液聚积在皮下,要通过穿刺针排除脓液,积极的切开排脓,有利于感染的控制。作者及日本筑波大学林 浩一郎教授认为。此时应积极进入关节,进行川岛式持续冲洗,可控制感染,保住已感染的人工关节不被拆除。并预防人工关节骨髓炎的发生。无论如何,感染后形成瘘孔时,应用镊子探入瘘孔,通过纱布引流脓液。通常,每日更换纱布,必要时一日数次更换。脓液通过纱布经过毛细管现象再感染到深部,形成混合性感染。应严格防止继发生二次混合感染及多种菌感染。这种感染常常的牙孢菌类及MRSA感染。